SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN SURAT KELAHIRAN

N0 : ……………………………… N0 : ……………………………… N0 : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa pada : bahwa pada : bahwa pada :
Hari : …………………………………… Hari : …………………………………… Hari : ……………………………………
Tanggal : …………………………………… Tanggal : …………………………………… Tanggal : ……………………………………
Di : …………………………………… Di : …………………………………… Di : ……………………………………
Telah lahir seorang anak : …………………………………… Telah lahir seorang anak : …………………………………… Telah lahir seorang anak : ……………………………………
Bernama : Bernama : Bernama :

…………………………………………………………………. …………………………………………………………………. ………………………………………………………………….

Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama : Dari seorang ibu bernama :

……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………

Umur : …………………………………………………. Umur : …………………………………………………. Umur : ………………………………………………….
Agama : …………………………………………………. Agama : …………………………………………………. Agama : ………………………………………………….
Istri dari Istri dari Istri dari
……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………………
Umur : …………………………………………………. Umur : …………………………………………………. Umur : ………………………………………………….
Agama : …………………………………………………. Agama : …………………………………………………. Agama : ………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………. Alamat : …………………………………………………. Alamat : ………………………………………………….
…………………………………………………. …………………………………………………. ………………………………………………….
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya. sebenarnya. sebenarnya.

Cipanengah, ……………………… Cipanengah, ……………………… Cipanengah, ………………………

KEPALA DESA CIPANENGAH KEPALA DESA CIPANENGAH KEPALA DESA CIPANENGAH

MA’MUN ………………………………………..