SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ……………………………………………………………............................. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
UMUR : ……………………………………………………………............................. NAMA : …………………………………………………………….............................
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………............................. UMUR : …………………………………………………………….............................
ALAMAT : ……………………………………………………………............................. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………….............................
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : ……………………………………………………………............................. ALAMAT : …………………………………………………………….............................
NOMOR TELEPON : ……………………………………………………………............................. HUBUNGAN DENGAN PASIEN : …………………………………………………………….............................
Menerangkan bahwa : NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….............................

NAMA : ……………………………………………………………............................. Menerangkan bahwa :

UMUR : ……………………………………………………………............................. NAMA : …………………………………………………………….............................
JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………............................. UMUR : …………………………………………………………….............................
ALAMAT : ……………………………………………………………............................. JENIS KELAMIN : …………………………………………………………….............................
NOMOR TELEPON : ……………………………………………………………............................. ALAMAT : …………………………………………………………….............................
NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….............................
Pada tanggal - bulan - tahun ………………….…......…., hari ...........…..………, jam kejadian ……………………..
lokasi kejadian di …………………………………………………………………………….............................…..,….. Pada tanggal - bulan - tahun ………………….…......…., hari ...........…..………, jam kejadian ……………………..
BENAR telah mengalami kejadian …..………………………………………………………........................................ lokasi kejadian di …………………………………………………………………………….............................…..,…..
………………………………………………………………………………………………………………………….. BENAR telah mengalami kejadian …..………………………………………………………........................................
……………………………………….………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………..
Sehingga membutuhkan perawatan di RSUD BANGIL Kabupaten Pasuruan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat ……………………………………….…………………………………………………………………………………..
secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari, Surat Pernyataan yang kami buat Sehingga membutuhkan perawatan di RSUD BANGIL Kabupaten Pasuruan. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat
ini terbukti tidak benar maka kami siap mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku. Atas perhatiannya, kami ucapkan secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari, Surat Pernyataan yang kami buat
terima kasih. ini terbukti tidak benar maka kami siap mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku. Atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.
Pasuruan, ……………..............…
Yang membuat pernyataan, Pasuruan, ……………..............…
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000
Materai 10.000

(……….……………………..)
(……….……………………..)