SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : …………………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………………….
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : …………………………………………………………….
NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….
Menerangkan bahwa :
NAMA : …………………………………………………………….
UMUR : …………………………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………………….
NOMOR TELEPON : …………………………………………………………….

Pada tanggal - bulan - tahun …………......…., hari …..………, jam kejadian ……………………,
lokasi kejadian di…………………………………………………………………………………………….
BENAR telah mengalami kejadian …..……………………………………………………….
………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….………………………………………………………………………………..
Sehingga membutuhkan perawatan di RSUD BANGIL Kabupaten Pasuruan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa adanya tekanan dari pihak manapun.
Apabila di kemudian hari, Surat Pernyataan yang kami buat ini terbukti tidak benar maka kami siap
mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Pasuruan, ………………
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000
SAKSI 1 SAKSI 2

…………………………………….. ………………………………………… ……………………………………..