SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

ASET PEMERINTAH KOTA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………..…….

Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..…….

Alamat : ……………………………………………………………………..…….

Telepon : ……………………………………………………………………..…….

Alamat persil yang dimohon : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyata ka n dengan sebenarnya bahwa Saya menguasai tanah aset
Pemerintah Kota Surabaya dengan ukuran panjang ± …………… meter x lebar ± …………
meter seluas ± …………. meter yang kami kuasai / miliki / sejak tahun ………….. yang saya
peroleh dari ……………………………………………….
dengan batas-batas sebagaimana berikut :

Sebelah Utara :…………………………………………………………………….........................

Sebelah Timur :…………………………………………………………………….........................

Sebelah Selatan : …………………………………………………………………….........................

Sebelah Barat :……………………………………………………………………........................

Yang terletak di Jalan…………………………………….………………………………...........................

Kelurahan…………………………………………. Kecamatan ……………… …………..…………....

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Suraba ya, …………

……
YA…NG…M…
E… .…
MB U.A
. T PERNYATAAN

Materai
10.000

( …………………………………. )

Mengetahui :

Ketua RW Ketua RT

(……………………….. ) (.……………….………)

Mengetahui bahwa tanah tersebut diatas masuk wilayah:

CAMAT LURAH

(……………………….. ) (.……………….………)
 SURAT PERNYATAAN PERSAKSIAN PENGUSAAN TANAH ASET
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………..…….

Umur / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..…….

Alamat : ……………………………………………………………………..…….

Telepon : ……………………………………………………………………..…….

Alamat persil yang dimohon : …………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan denga n sebenarn ya bahwa saya menguasai tanah aset
Pemerintah Kota Surabaya dengan ukuran panjang ± ……… meter x lebar ± ……… meter seluas ±
…………. meter yang saya kuasai sejak tahun …..… …….. yang saya peroleh dari …………….
dengan batas-ba tas sebagaimana berikut :

Sebelah Utara :……………………………………………………………………........................

Sebelah Timur :……………………………………………………………………........................

Sebelah Selatan :……………………………………………………………………........................

Sebelah Barat : ……………………………………………………………………........................

Yang terletak di Jalan ……………………………… ………………….……………………………

Kelurahan…………………………………….……………….Kecamatan ………………………………
Apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar, dan menimbulkan
masalah / gugatan atas tanah tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku, saya bersedia Ijin Pemakaian Tanah tersebut dicabut serta saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas gugatan yang timbul dan saya tidak akan melibatkan pihak lain
termasuk Pemerintah Kota Surabaya.

Dan kebenara n surat pernyataan ini disaksikan oleh dua orang saksi yang menentukan bahwa
saya benar-benar menguasai tanah aset pemerintah kota Surabaya yaitu :
1. Nama :……………..…………………………………………………………………
Umur :……………..…………………………………………………………………
Pekerjaan :……………..…………………………………………………………………
Alamat :……………..…………………………………………………………………
2. Nama :……………..…………………………………………………………………
Umur :……………..…………………………………………………………………
Pekerjaan :……………..…………………………………………………………………
Alamat :……………..…………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
TANDA TANGAN

PARA SAKSI : Sura ba ya, ………… …… … …… …..

1. ……………………… (…………………..) YANG MEMBUAT PERNYATAAN

2. ……………………… ( ............................. )
Materai
10.000

( ……………………………..…………………. )
MENGETAHUI :

KETUA RT KETUA RW

(……………………………) (…………………………….)

LURAH CAMAT

(…………………………………) (…………………………….)