BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TRI HANDATYANI
Dusun V RT 021 RW 005 Desa Labuhan Ratu Kecamatan pasir sakti

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................
Umur : ........................................................
Alamat : ........................................................
Oleh karena sakitnya perlu pengobatan teratur, dan istirahat selama (……………….) hari dari
tanggal ……………………………….. s/d …………………………..
Demikian surat keterangan sakit ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu,........................................
Yang menerangkan

(............................................................)

BIDAN PRAKTEK MANDIRI

TRI HANDATYANI
Dusun V RT 021 RW 005 Desa Labuhan Ratu Kecamatan pasir sakti

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................................................
Umur : ........................................................
Alamat : ........................................................
Oleh karena sakitnya perlu pengobatan teratur, dan istirahat selama (……………….) hari dari
tanggal ……………………………….. s/d …………………………..
Demikian surat keterangan sakit ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu,........................................
Yang menerangkan

(............................................................)
 BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TRI HANDATYANI
Dusun V RT 021 RW 005 Desa Labuhan Ratu Kecamatan pasir sakti

SURAT RUJUKAN

Kepada
Yth : ……………………………….
Di : …..……………………………

Dengan Hormat
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien:
Nama :…………………...………………………………...
Umur : ………Tahun / Bulan.
Nama KK /Suami :……………………………………………………..
Alamat Lengkap : RT…….. / RW……. Desa …………………………….
Kecamatan Pasir Sakti
Kabupaten Lampung Timur
Dengan Keluhan :……….……………………. .…………………………………..
………………..………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
Hasil Pemeriksaan : TD :
N :
S :
R :
Tindakan Yang Telah Diberikan : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Pasir Sakti,………………… 2024

(Tri Handayani, Amd. Keb)