RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA

Jln. SOEKARNO HATTA KUTOANYAR TULUNGAGUNG

Telp. 0355-355982

LEMBAR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ........ Tahun / Laki-Laki/ Perempuan *)
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
Dengan ini sesungguhnya saya menyatakan :

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

.......................................................................................................................................**)
Terhadap diri saya sendiri / isteri/ suami/ anak/ ayah / ibu *) saya, dengan :
Nama : ................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : .......Tahun / Laki – Laki / Perempuan *)
Alamat : .................................................................................................
.................................................................................................
Dirawat di : .................................................................................................
No RM : .................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan risiko, serta
kemungkinan – kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa...............................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap SETUJU/MENOLAK untuk
dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.
Tulungagung, ..............................
Dokter Yang membuat pernyataan

( ……………………..) ( ……………………… )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

Perawat Saksi

( …………………….. ) ( …………………….. )
Tanda tangan & nama terang Tanda tangan & nama terang

*) Coret yang tidak perlu

**) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan
 RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA
Jln. SOEKARNO HATTA KUTOANYAR TULUNGAGUNG
( …………………….. )
Telp. 0355-355982
Tanda tangan & nama terang

*) Coret yang tidak perlu

**) Isi dengan tindakan medis yang akan dilakukan