RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Jl. Mayjend Panjaitan No. 22

MADIUN

RM : ……

PENOLAKAN TINDAKAN ANESTESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap : .......................................................................................................

Tanggal lahir / umur : .

Alamat : .......................................................................................................

Jenis kelamin : .

: .......................................................................................................

.......................................................................................................

....................................................................................................

Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan tindakan kedokteran pembiusan sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya, termasuk resiko yang mungkin timbul.

2. MENOLAK dilakukannya tindakan pembiusanberupa : ...............................................

terhadap : diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu *) :

Nama lengkap : .......................................................................................................

Tanggal lahir : .

Alamat : .......................................................................................................

Jenis kelamin : .

Nomor RM : .......................................................................................................

.......................................................................................................

.......................................................................................................

RSGH-RM 2016
 .

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang
akan timbul , Saya juga menyadari Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukan keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.

_____________________, tanggal ________________________ jam ___________________

Yang menyatakan Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Dan Dan Dan
Nama Terang Nama Terang Nama Terang

(...................................) (................................) (...................................)