RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA

Jl. Mayjen. DI Panjaitan No: 22 Banjarejo, Taman

Madiun
Telp: (0351) 472801/472802, Fax : (0351) 475900

PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

NAMA LENGKAP PASIEN : ………………………………………………

TANGGAL LAHIR : ………………………………………………

NO.REKAM MEDIS : ………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………

………………………………………………………………

Ruang :………………………………………………………………

Nomor Telpon :………………………………………………………………

Hubungan keluarga: □pasien sendiri, □suami, □istri, □orang tua, □anak

□lainnya………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali *) membutuhkan
pelayanan rohani untuk agama………………… oleh sebab itu, kami mohon untuk
disediakan rohaniawan untuk agama……………………….…., dengan / tanpa buku
doa *)

Madiun,……………………….

Petugas Keperawatan Pemohon

………………………… ………………………

*) coret yang tidak perlu