KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH PROVINSI BALI

UPT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA KEROBOKAN
Jl. G. Tangkuban Perahu, Kerobokan, Kuta, Badung, Bali
Telepon (0361) 730193 Fax (0361) 730192 Email : denpasarlapas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………………..………………………..
TTL : ……………………………………………………………………………………………………………..…………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan *SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan
…………………………………….……… dan saat ini saya *BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA untuk dirujuk ke
Rumah Sakit untuk penanganan lebih lanjut.
Saya telah mendapat penjelasan untuk tindakan tersebut, dan saya bersedia
menanggung segala risiko yang bisa ditimbulkan akibat dari tindakan tersebut. Saya juga tidak
akan menuntut pihak manapun atas tindakan tersebut.
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Badung, …………………………………
Dokter Lapas Klas IIA Kerobokan WBP Lapas Klas IIA Kerobokan

dr. Anak Agung Gede Hartawan …………..…..…………………………………

NIP. 19670504 199703 1 001

Mengetahui
Kasi Binasik

Ni Nyoman Budi Utami

NIP. 19800827 200012 2 001

*coret yang tidak diperlukan

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI BALI
UPT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA KEROBOKAN
Jl. G. Tangkuban Perahu, Kerobokan, Kuta, Badung, Bali
Telepon (0361) 730193 Fax (0361) 730192 Email : denpasarlapas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN PEMBERIAN INFORMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………………..………………………..

TTL : ……………………………………………………………………………………………………………..…………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan MENGIJINKAN dokter dan paramedis Lapas Klas IIA

Kerobokan untuk memberikan informasi mengenai kondisi kesehatan saya kepada pihak terkait

untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Badung, …………………………………

Dokter Lapas Klas IIA Kerobokan WBP Lapas Klas IIA Kerobokan

dr. Anak Agung Gede Hartawan …………..…..…………………………………

NIP. 19670504 199703 1 001

Saksi

…………..…..…………………………………
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI BALI
UPT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA KEROBOKAN
Jl. G. Tangkuban Perahu, Kerobokan, Kuta, Badung, Bali
Telepon (0361) 730193 Fax (0361) 730192 Email : denpasarlapas@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Adalah benar sebagai ……………………….…… dari narapidana / tahanan a.n:
…………..………………………, memberikan pernyataan :
1. Sanggup untuk menanggung segala biaya yang timbul dari proses pengobatan di luar
Lapas.
2. Bersedia bertanggung jawab dan menjamin bahwa yang bersangkutan tidak akan
melarikan diri.
3. Ikut serta dalam menjaga pasien saat proses pengobatan di luar Lapas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Badung, ……………………

Kasi Binadik Yang membuat pernyataan

Ni Nyoman Budi Utami (…………………………….)

NIP. 19800827 200012 2 001

Saksi I Saksi II

dr. Anak Agung Gede Hartawan (…………………………….)

NIP. 19670504 199703 1 001
 SURAT PERMOHONAN BEROBAT KE LUAR LAPAS

Kepada: ……………………………………………
Yth. Kepala Lapas Klas IIA Kerobokan
di_
Badung

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………….........

Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Dengan ini memohon untuk dapat diberikan ijin berobat diluar Lapas / Rumah Sakit, bagi istri / suami /
ayah / ibu / anak* saya,

Nama : …………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………….

Tindak pidana : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

(……………………..………………….)

*coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK
INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI BALI
UPT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA KEROBOKAN
Jl. G. Tangkuban Perahu, Kerobokan, Kuta, Badung, Bali
Telepon (0361) 730193 Fax (0361) 730192 Email : denpasarlapas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : ………………………………………………………………………………………………..………………………..

TTL : ……………………………………………………………………………………………………………..…………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan *SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan

…………………………………….………

Saya telah mendapat penjelasan untuk tindakan tersebut. Dan saya bersedia

menanggung segala risiko yang bisa ditimbulkan akibat dari tindakan tersebut. Saya juga tidak

akan menuntut pihak manapun atas tindakan tersebut.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Badung, …………………………………
Dokter Lapas Klas IIA Kerobokan WBP Lapas Klas IIA Kerobokan

dr. Anak Agung Gede Hartawan …………..…..…………………………………

NIP. 19670504 199703 1 001

Mengetahui
Kasi Binadik

Ni Nyoman Budi Utami

NIP. 19800827 200012 2 001
*coret yang tidak diperlukan
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH PROVINSI BALI
UPT LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA KEROBOKAN
Jl. G. Tangkuban Perahu, Kerobokan, Kuta, Badung, Bali
Telepon (0361) 730193 Fax (0361) 730192 Email : denpasarlapas@yahoo.co.id

INFORMED CONSENT

I who undersigned this consent bellow :

Name : ...............................................................................................................................

Date of Birth : ...............................................................................................................................

Address : ...............................................................................................................................

I hereby declare that AGREE / DISAGREE* to do procedure of

..........................................................................................................................................................

I understand the need for and benefits of such action as it has described as above for

Me, including the risk and complications that may arise.

I also realized that because the medicine is not an exact science, hence the succes of the

medical act is not a necessity, but very dependent on the permission of God Almighty.

This agreement I made with full awareness and without any coercion.

Badung, …………………………………
Information Giver Consignee

…………..…..………………………… …………..…..…………………………

Witness

…………..…..…………………………

* Circle the appropriate or streak the inappropriate