PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333) 632118
Email. pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Saya, yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………….……….…………………….
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….……………..
……….………………….……………..
Bukti diri/KTP : …………….…..……………………….
Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah
memberikan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk DIRUJUK ke PUSKESMAS/RUMAH
SAKIT........................……………………………......................................................................
Dikarenakan.................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri */isteri/suami*/anak*/ayah*/ibu saya*, dengan
Nama : ………….……….…………………….......
Umur/kelamin : …………....tahun, laki-laki/perempuan.
Alamat : ……….………………….…………….......
……….………………….….....…………..
Dirawat di : …………………………………......………
Bukti diri/KTP : …………….…..……………….....……….
Nomor rekam medis : ………………………………….....……….
Yang tujuan, sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas, serta telah cukup dijelaskan oleh Dokter/Petugas
Puskesmas* dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
..…......……tgl…........…. ....….....…….tgl…….......... ....…..... tgl…….....….....
Tanda tangan Tanda tangan Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Tanda tangan
1…………….............

(…………....…....) (………………....…) (…………………….)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2…………..........….

(…………....……..)
Nama jelas
** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
*Lingkari dan coret yang lain