BAB 3

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan

Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan

3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
 STANDAR 3.1

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses

penerimaan pasien sampai dengan pemulangan
dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan mutu pelayanan.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Puskesmas wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pengguna layanan
atau keluarganya, yang berisi :

Batas batas yg Tata tertib ,

Panggilan yg Tindakan risiko Prosedur
telah Hak dan
diinginkan rendah diagnostik,
ditetapkan kewajiban
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Persetujuan umum tersebut diminta pada saat pengguna layanan datang pertama kali untuk
rawat jalan dan setiap rawat inap. Tambahan general consent ranap:

Penyimpanan Aktivitas dan

Jenis pakaian privasi makanan
Barang pribadi minat
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Penerimaan pasien meliputi: pendaftaran pasien rawat jalan, pendaftaran pasien rawat
inap, dan menahan pasien untuk observasi atau stabilitasi.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

alur dan alur dan ketersediaan

jenis
tarif proses proses rujukan tempat tidur
pelayanan
pendaftaran pelayanan (Ranap)

Informasi tersebut tersedia di tempat pendaftaran maupun menggunakan cara

komunikasi massa lainnya dengan jelas, mudah diakses, dan dipahami oleh pasien dan
masyarakat.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, Kepala Puskesmas
dan penanggung jawab pelayanan klinis bekerja sama dan berusaha memahami
tanggung jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien
mendaftarkan diri ke puskesmas kontak dengan Puskesmas, terutama dalam hal
identifikasi pasien minimal dengan 2 identitas yang relatif tidak berubah: nama
lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis, dan tidak boleh menggunakan nomor
kamar pasien atau lokasi pasien dirawat.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Informasi tentang rujukan harus tersedia di pendaftaran termasuk ketersediaan

Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan FKRTL yang memuat jenis pelayanan yang
disediakan.
 Standar 3.1

3.1.1 Elemen Penilaian:

1. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).
2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S)
3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
(D,W)
 Alur pendaftaran
1.1.2

1.2.2 Hak & Kewajiban Pasien

Pendaftaran

Cara & Bahasa

dipahami
• Jenis pelayanan dan tarif
5.3.1
• Jadwal pelayanan Identifikasi
1.1.1 • Proses-alur Pendaftaran Pasien
1.1.2 • Proses-alur Pelayanan (SKP 1) min 2 ( nama
• Sarana yang tersedia (TT) legkap, tg lahir, no
• Kerjasama rujukan RM)
• Hak dan kewajiban pasien

EP1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah diphamai dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur
dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W).
Standar 3.1
D Bukti pemberian informasi tentang pelayanan:
tarif, jenis pelayanan, alur dan proses
pendaftaran, rujukan, ketersediaan tempat tidur
baik melalui media cetak dan atau media
electornik maupun secara on-line
W Petugas pendaftaran, petugas customer service
(kalau ada), PJ UKP tentang proses pemberian
informasi. Surveior dapat juga melakukan
wawancara pada pasien atau keluarga pasien
tentang ketersediaan informasi tentang pelayanan
di Puskesmas
 Standar 3.1

3.1.1 Elemen Penilaian:

1. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas,
mudah diphamai dan mudah diakses tentang tarif,
jenis pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur
dan proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat
inap (D,W).
2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S)
3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
(D,W)

EP2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan
pasien (R, O, W, S)
Standar 3.1
R Regulasi tentang pelayanan UKP di dalamnya
termasuk kebijakan, pedoman/panduan, SOP
tentang pendaftaran, dan tentang penyampaian
informasi hak dan kewajiban pasien
D Bukti pelaksanaan proses pendaftaran sesuai
dengan regulasi yang ada, bukti penyampaian hak
dan kewajiban pasien
O Proses pelaksanaan pendaftaran, cocokkan dengan
regulasi yang ada. Proses penyampaian hak dan
kewajiban pasien
W Petugas pendaftaran tentang proses pendaftaran
dan penyampaian hak dan kewajiban pasien
S simulasi proses pendaftaran
 Standar 3.1

3.1.1 Elemen Penilaian:

1. Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
diphamai dan mudah diakses tentang tarif, jenis
pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan
proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap (D,W).
2. Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang
ditetapkan dengan menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
(R, O, W, S)
3. Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap
(D,W)
 Standar 3.1

EP Persetujuan umum diminta saat D Bukti dilakukan persetujuan umum

3 pertama kali pasien masuk rawat jalan (general consent)
dan setiap kali masuk rawat inap (D,W)

W Petugas pendaftaran: proses meminta

persetujuan umum
 Standar 3.1

3.1.1 Elemen Penilaian:

4. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
5. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang
diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent

Informed Consent
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

• sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu

Kapan? yang beresiko

Siapa? • Dokter yang bertanggung jawab

• Dokter lain
Bila berhalangan? • Tenaga kesehatan lain
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.

Consent
Refuse
Hak untuk membuat keputusan, alternatif pelayanan dan
potensi hasil dari keputusan pengobatan, yaitu alternatif
tersebut dan tanggung jawab tindakan pelayanan atau
mereka berkenaan dengan pengobatan,
Diagnosis dan tata cara

Tujuan

Alternatif

Risiko dan komplikasi

prognosis

Perkiraan biaya
Standar 3.1
 Standar 3.1
EP 4 Pasien/keluarga pasien memperoleh D Bukti pelaksanaan informed consent
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau
penolakan (informed consent),
termasuk konsekuensi dari keputusan
penolakan tersebut. (D)
 Standar 3.1

3.1.1 Elemen Penilaian:

4. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari
keputusan penolakan tersebut. (D)
5. Tersedia kebijakan dan prosedur yang mangatur
identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien
dengan risiko, kendala dan kebutuhan khusus
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Puskesmas melayani berbagai populasi masyarakat, termasuk diantaranya pasien

dengan kendala dan/ atau berkebutuhan khusus, antara lain: balita, ibu hamil,
disabilitas, lanjut usia, kendala bahasa, budaya, atau kendala lain yang dapat
berakibat terjadinya hambatan atau tidak optimalnya proses asesmen maupun
pemberian asuhan klinis.
Untuk itu perlu dilakukan identifikasi pasien dengan risiko, kendala dan kebutuhan
khusus serta diupayakan kebutuhannya.
 Standar 3.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan
pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
3.1.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Transmisi Infeksi dicegah dengan protocol Kesehatan (mulai pendaftaran sd area

pelayanan)
1. Penggunaan Masker
2. Jaga jarak antara yg sakit dan yang lain
3. Pengaturan biar tidak terjadi kerumunan

EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur yang
mangatur identifikasi dan pemenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala dan kebutuhan khusus.(R)
Standar 3.1
D Regulasi tentang pelayanan UKP di
dalamnya termasuk kebijakan,
pedoman/panduan, SOP yang
mengatur tentang pembenuhan
kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus
 STANDAR 3.2

Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian

Asuhan dilaksanakan secara Paripurna
Standar 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional
dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

Kajian Pasien
Informasi
anamnesis (data Subjektif = S), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang (data Objektif = O).

Analisis Informasi
menghasilkan masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

Rencana Asuhan
solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan
pasien.
 Standar 3.2

3.2.1. Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan pasien / keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan
kebutuhan pasien, dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

Dilakukan sejak awal

Untuk memilah pasien
Termasuk risiko penularan infeksi
 Standar 3.2

Pada saat pasien pertama kali diterima dilakukan kajian awal, untuk selanjutnya dilakukan
kajian ulang secara berkesinambungan baik pada pasien rawat jalan maupun pasien rawat
inap sesuai dengan perkembangan kondisi kesehatannya

Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis, keperawatan/kebidanan, dan disiplin yang lain
meliputi: status fisis/neurologis/mental, psikososiospiritual, ekonomi, riwayat kesehatan,
riwayat alergi, asesmen nyeri, asesmen risiko jatuh, asesmen fungsional (gangguan fungsi
tubuh), asesmen risiko gizi, , kebutuhan edukasi, dan rencana pemulangan.
 Pelaksanaan Koordinasi
PENDAFTARAN Proses Kajian asuhan

CPPT

Hak &
Isi
Kewajiban Kajian Regulasi
Pasien
1.2.2
Cara & Bahasa
dipahami D R
Kebutuhan:
Privasi
Partisipasi Kompeten Rencana pemulangan
Asuhan nyeri
 Standar 3.2
3.2.1 Elemen Penilaian:
1. Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga
yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik
klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai
rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis,
agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi
pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga.
(D,O)
D
D

EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian
awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan
nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W)
Standar 3.2
R Regulasi tentang pelayanan UKP, di dalamnya
termasuk yang mengatur tentang skrining oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan, dan penanganan nyeri.
Ketersediaan panduan praktik klinis
D Bukti pelaksanaan skrining. Bukti petugas yang
melakukan skrining mempunyai kompetensi yang
dipersyaratkan dalam regulasi
O Proses pelaksanaan skrining
W Petugas yang melakukan skrining, PJ UKP: tentang
bagaimana proses pelaksanaan skrining
 Standar 3.2

3.2.1 Elemen Penilaian:

1. Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai
panduan praktik klinis, termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam
medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan di
monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di
rekam medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
 Standar 3.2

3.2.1 Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna dan mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien/keluarga dan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan rencana
asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien, dan
berpedoman pada panduan praktik klinis.

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk

melakukan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada
perawat, bidan atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain
secara tertulis. Pelimpahan wewenang tersebut hanya dapat dilakukan
dalam keadaan tenaga medis tidak berada ditempat, dan/atau karena
keterbasatan ketersediaan tenaga medis.
 R
1,2,1
1,2,2
PELIMPAHAN WEWENANG Standar 3.2
DASAR : UU 38 TAHUN 2014, UU 4 TAHUN 2019
1,3,2 PERMENKES 26 TAHUN 2019

PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 UU 4/2019 : Pasal 53

Pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis dari dokter dapat Pelimpahan wewenang terdiri atas
berupa : a. pelimpahan secara mandat; dan
a. pelimpahan wewenang delegatif b. pelimpahan secara delegatif.
b. Pelimpahan wewenang mandat.

DOKTER MANDAT &
DELEGATIF
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
TENAGA MEDIS kepada Perawat untuk melakukan sesuatu
tindakan medis di bawah pengawasan tenaga medis yang
melimpahkan wewenang.
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF untuk melakukan
sesuatu tindakan medis diberikan oleh TENAGA MEDIS kepada
Perawat dengan disertai pelimpahan tanggung jawab.
MANDAT &
DOKTER DELEGATIF
BIDAN
PERAWAT
Pelimpahan wewenang secara MANDAT diberikan oleh
DOKTER kepada Bidan sesuai kompetensinya.
Dokter yang memberikan pelimpahan wewenang secara
MANDAT harus melakukan pengawasan dan evaluasi secara
berkala
Pelimpahan wewenang secara DELEGATIF yang diberikan oleh
Pemerintah Pusat atau PEMERINTAH DAERAH dalam rangka:
a. pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu; atau
b. program pemerintah.

Tugas sebagai pelaksana tugas berdasarkan pelimpahan
wewenang dilaksanakan berdasarkan:
1. pelimpahan wewenang untuk melakukan tindakan medis
dari dokter dan evaluasi pelaksanaannya; atau
2. dalam rangka pelaksanaan program pemerintah.
Pelirnpahan wewenang secara delegatif disertai pelimpahan
tanggung jawab.
Pelimpahan wewenang secara delegatif pada saat tidak adanya
tenaga medis dan nakes lain di tempat bidan bertugas dan
ditetapkan pemerintah pusat atau pemerintah daerah
 Standar 3.2
Surat pelimpahan wewenang

– Tindakan yang dilimpahkan termasuk dalam

kemampuan dan keterampilan yang telah dimiliki
oleh penerima pelimpahan
– Pelaksanaan tindakan yang dilimpahkan tetap di
bawah pengawasan pemberi pelimpahan
– Pemberi pelimpahan tetap bertanggung jawab atas
tindakan yang dilimpahkan sepanjang pelaksanaan
tindakan sesuai dengan pelimpahan yang diberikan
– Tindakan yang dilimpahkan tidak termasuk
mengambil keputusan klinis sebagai dasar
pelaksanaan tindakan
– Tindakan yang dilimpahkan tidak bersifat terus
menerus. D
Standar 3.2
 Standar 3.2
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak R Regulasi tentang pelayanan UKP,
tersedia tenaga medis, dapat dilakukan didalamnya memuat pengaturan
pelimpahan wewenang tertulis kepada tentang pelimpahan wewenang
perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan
delegatif yang diberikan. (R,D)

D Bukti pelaksanaan pelimpahan

wewenang secara tertulis
 Standar 3.2

3.2.1 Elemen Penilaian:

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)

2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan dan
di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan
tercatat di rekam medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
D
D

EP 3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan
hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan di monitor, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai
dengan perubahan kebutuhan pasien
(D,W).
Standar 3.2
D Bukti pelaksanaan kajian awal, bukti
adanya rencana asuhan (SOAP), bukti
pelaksanaan monitoring dan
perkembangan pasien, dan tindak
lanjutnya baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan (CPPT)
W Petugas pemberi asuhan (PPA): tentang
proses kajian awal, penyusunan
rencana asuhan, kajian ulang, serta
tindak lanjutnya

EP 4 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika
diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-
prosedur asuhan klinis, agar tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
dan tercatat di rekam medis. (D, W)
Standar 3.2
D Bukti pelaksanaan asuhan, bukti
pelaksanaan asuhan kolaboratif (jika
diperlukan), bukti pencatatan lengkap
dalam rekam medis untuk
pemeriksaan penunjang, tindakan, dan
pengobatan, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
W PPA tentang proses pemberian asuhan,
dan upaya mencegah supaya tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
 Standar 3.2

3.2.1 Elemen Penilaian:

1. Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis,
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam rekam medis. (R,D,O,W)
2. Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian
asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D)
3. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, dilaksanakan
dan di monitor, serta direvisi berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien (D,W
4. Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara
kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau
prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)
5. Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
 Standar 3.2

Form pemberian
edukasi D

EP 5 Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta
tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
dengan metode yang dapat dipahami
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
Standar 3.2
D Bukti pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasinya yang dicatat dalam rekam
medis
O Proses pemberian
penyuluhan/pendidikan kesehatan
pada pasien dan keluarga
 STANDAR 3.3

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan

dengan segera sebagai prioritas pelayanan
 Standar 3.3

3.3.1 Pasien gawat darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera
mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase.
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis
untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat
dipertanggungjawabkan

• Pasien gawat darurat diidentifikasi dengan proses triase mengacu pada pedoman tata laksana
triase sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
• Prinsip triase dalam memberlakukan sistem prioritas dengan penentuan atau penyeleksian
pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan penanganan
• Dalam penanganan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera, termasuk
melakukan deteksi dini tanda tanda dan gejala penyakit menular misalnya infeksi melalui
udara/airborne.
 Standar 3.3

• Penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yg timbul berdasarkan :

– Ancaman jiwa dalam hitungan menit
– Dalam hitungan jam
– Trauma ringan
– Sudah meninggal
• Pasien harus distabilkan dulu sebelum dirujuk
 Standar 3.3

3.3.1 Elemen penilaian:

1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Standar 3.3
 Standar 3.3

EP 1 Pasien diprioritaskan atas dasar R (Regulasi tentang pelayanan UKP

kegawatdaruratan sebagai tahap triase didalamnya memuat pengaturan
sesuai dengan kebijakan, pedoman dan tentang triase)
prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)

W Proses pelaksanaan triase pasien gawat

darurat

O PPA : pelaksanaan triase pada pasien

berdasar kegawatan

S Simulasi pelaksanaan triase

 Standar 3.3

3.3.1 Elemen penilaian:

1. Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai
tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan. (W,O,S)

2. Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa

dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan.
(D,O)
Dokumentasikan
dalam rekam medis
D
3.7.1
Standar 3.3
 Standar 3.3

EP 2 Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk R (Regulasi tentang pelayanan UKP,
ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan didalamnya memuat pengaturan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai tentang rujukan ke FKRTL)
kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
D Bukti dalam rekam media bahwa pasien
yang akan dirujuk diperiksa, dilakukan
stabilisasi, dan ada komunikasi dengan
FKRTL untuk memastikan pasien
diterima di fasyanken rujukan
O Proses rujukan pasien
 STANDAR 3.4

Pelayanan anastesi local dan Tindakan di

Puskesmas dilaksanakan sesuai standar
 Standar 3.4

3.4.1 Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar dan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama

pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang
memerlukan tindakan tindakan yang membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan
anestesi lokal tersebut harus memenuhi standar dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.
 Standar 3.4

Kebijakan dan prosedur Pelayanan Anestesi memuat:

• penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus
• dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
• persyaratan persetujuan khusus
• kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
• ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
• teknik melakukan anestesi lokal
• frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan
• tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
• tata laksana terhadap komplikasi
• bantuan hidup dasar
 Standar 3.4

3.4.1 Elemen Penilaian:

1. Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang kompeten sesuai dengan
kebijakan dan prosedur . (D, O, W)

2. Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Standar 3.4
D
Standar 3.4

EP 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
EP 2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan
dicatat dalam rekam medis pasien (D)
Standar 3.4
R (regulasi tentang pelayanan UKP, didalamnya
memuat pengaturan tentang pelayanan
anestesi lokal)
D Bukti catatan laporan anestesi yang
ditandatangani oleh petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis
O Proses pelaksanaan anestesi lokal
W PPA yang melakukan anestesi tentagn proses
pelaksanaan anestesi lokal
D Bukti catatan laporan anestesi yang
ditandatangani oleh petugas yang melakukan
anestesi dalam rekam medis, yang memuat
jenis, dosis, tehnik anestesi, dan pemantauan
status fisiologi pasien
 Program Pengkayaan
Pasurajati - Lipa Mitra Nusa &
Partners

Dr. Hari Purwanto, M.Kes.

Tim UKPP – Lipa Mitra Nusa
Jangan lupa 4 Pilar

PPK SPO

FOR
MULA RME
RIUM
 STANDAR 3.5
Terapi Gizi dilakukan sesuai
kebutuhan pasien
dan ketentuan peraturan
perundang-undangan
 Kriteria 3.5.1

1. Panduan Praktek Klinis layanan Gizi 6. Kebijakan penyediaan makanan pasien

2. Panduan Penyimpanan bahan mentah oleh keluarga dan pelaksanaan edukasi
3. Panduan penyimpanan makanan masak 7. SPO layanan gizi pasien ranap
4. Jadwal distribusi makanan pasien 8. hasil monitoring dan evaluasi asuhan
5. Labelisasi pasien - menu gizi → RM
 Kriteria 3.5.1
• Kriteria 7.9.1 : manajemen gizi
• Kriteria 7.9.2 : kontaminasi
• Kriteria 7.9.3 : terapi gizi

• Perlu diperhatikan :
– Labelisasi : identitas px dan jenis diet
– Re-identifikasi pasien
– Re-identifikasi jenis diet
 Susun Petugas Gizi
SIKLUS Petugas GIZI pesan
menu makanan Px

Dokter visit Penetapan Susun

pasien diet Asuhan Gizi

Penyajian
Bahan Makanan
Memasak sesuai
Mentah masak
pesanan

Penyimpanan Penyimpanan
Pendistribusia
Bahan makanan
n makanan px
Mentah masak

Monitoring :
Evaluasi - Jadwal
- makanan
 Susun Petugas Gizi
SIKLUS Petugas GIZI pesan
menu makanan Px
KOLABORASI

Dokter visit Penetapan Susun

pasien diet Asuhan Gizi

Penyajian
Bahan Makanan KP
Memasak sesuai
Mentah masak
pesanan

KONTAMINASI :
Penyimpanan Material fisik Penyimpanan
Pendistribusia
Bahan makanan
Material kimia n makanan px
Mentah masak
Material biologis

Evaluasi Monitoring
Nutrisient memonitor pihak ketiga
 Susun Petugas Gizi
SIKLUS Petugas GIZI pesan
menu makanan Px

Dokter visit Penetapan Susun

pasien diet Asuhan Gizi
INTENSIF

Penyajian
Bahan Makanan
Memasak sesuai
Mentah masak
pesanan

Penyimpanan Penyimpanan
Pendistribusia
Bahan makanan
n makanan px
Mentah masak

Monitoring
Evaluasi
INTENSIF
 hal yg perlu diperhatikan
FKTP tidak
memberi
makan px

Makanan px
di pihak
ketigakan

Kebijakan
penyediaan
makan oleh
keluarga
 Standar 3.6
Pemulangan pasien
 Kriteria 3.6.1

1. SK pemulangan pasien (kewenangan dan

kriteria – menunda kepulangan- pasien 1. Form resume klinik
BPJS – resume klinis) 2. Form surat kontrol
2. SPO pemulangan pasien 3. Fprm advis perawatan di rumah
3. Advis perawatan di rumah 3. Form penolakan kepulangan
4. Panduan pemberian informasi pasien 4. Kebijakan BPJS jika pasien menunda
pulang → menunda pulang → pasien kepulangan
BPJS
 Hal yang perlu diperhatikan
• Ada “discharge planning” ketika px MRS
• Pasien rawat jalan “pulang sendiri” → kecuali
berubah status :
– Jadi gadar
– Jadi ranap
• Pasien gadar/ VK bersalin → perlu tindak
lanjut : 1. pulang, 2. rujuk, 3. ranap
• Ada yg berwenang me-mulang-kan pasien
• Ada kriteria pasien di-pulang-kan
 Resume
Dr. → px Informasi Persiapan
OK ? klinis & srt
plg px pulang px pulang
kontrol
Kriteria px
pulang
Informasi Penyelesai
hak & an biaya
kewajiban

Alternatif
layanan Informasi Obat dan
HAI’s PIO

Informasi
tanggung
jawab OK ? Px pulang

Kebijakan BPJS Ttd

BPJS ? menolak
Standar 3.7
Rujukan
 EP Kriteria 3.7.1

1. Panduan pemberian informasi layanan rujukan

2. Panduan pemberian informasi permintaan persetujuan (informed concern)
3. Panduan pelaksanaan komunikasi dg FKTRL untuk layanan rujukan – SBAR –
TBK
4. Pedoman layanan kasus Gadar → PPK layanan gadar
5. Panduan atau SPO serah terima pasien dg metode SBAR - TBK
 Kriteria 3.7.1
• Kriteria 7.5.1 : prosedur rujukan
• Kriteria 7.5.2 : perencanaan rujukan
• Kriteria 7.5.3 : resume klinis
• Kriteria 7.5.4 : monitoring selama perjalanan
• Kriteria 7.6.7 : penolakan rujukan
• Kriteria 7.2.3.: rujukan gadar
• EP 7.10.1 - 3 : rujukan pasien yang tak
mungkin dirujuk
 Monitor di sampai
Dr. → px Ga Informasi
jalan FKTRL
dirujuk dar? px dirujuk
Kriteria px
dirujuk Serah
Berangkat
Pa terima
Stabilisasi ham? SBAR

Keputus Persiapan
an kelg Ru px & kelg Ptgs
Sta juk? Petugas pulang
bil? ambulans
Ttd perse Informasi Resume
tujuan hak & Pengantar RM
kewajiban monitor

Mun Informasi
gkin ? risiko & IC& Kontak Alternatif
Pa tanggung FKTRL layanan
ham? jawab
Informasi Ttd
Pa
kondisi px ke Ru peno
ham
keluarga juk?
? lakan
 EP Kriteria 3.7.2

1. SK layanan rujuk balik

2. SPO layanan rujuk balik
3. Bukti pelaksanaan layanan rujuk balik → RM
4. Register layanan rujuk balik
 Layanan rujuk balik
Px Dokter baca Dr
Px
dipersilakan RM + rujukan melakukan
dipanggil
duduk balik kajian

Dr Dr
Dr membuat Lanjut
menyususn melakukan
surat rujukan tx ?
rencana yan analisis

Dr
Px ke
menuliskan
FKTRL
R/

Dr memberi Dr melaku Px ke yan

kan R/ kan KIE farmasi
 Kriteria Pulang dan Rujuk

Kriteria px PULANG : Kriteria px DIRUJUK :

1. SEMBUH 1. Keterbatasan
2. MATI kompetensi
3. DIRUJUK 2. Keterbatasan
4. PERMINTAAN sarana
SENDIRI 3. Sesuai kriteria
5. LAYAK RAJAL PPK
 Closing joke
• Layanan UKP-P itu layanan yang paling tua di
Puskesmas
• Bahkan sebelum Puskesmas lahir – UKP-P
sudah ada → Balai Pengobatan + BKIA
• Dalam pengalaman akreditasi Puskesmas →
ternyata ada satu kata bijak yang nyata ada
• “Menjadi tua itu pasti – tetapi menjadi
dewasa itu hanya sebuah pilihan”
 Partnership forever
Lipa Mitra Nusa - Pasurajati
& Partners
 STANDAR 3.8
REKAM MEDIS
dr. Dwi Herlinda Lusi Harini
 Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang
(UKPP)
3.6 Pemulangan
3.2 Pengkajian, 3.4 Pelayanan 3.8 3.10 Penyelenggaraan
dan tindak
Rencana anastesi Penyelengga Pelayanan
lanjut pasien
Asuhan, dan lokal dan raan Rekam kefarmasian
dilakukan
Pemberian tindakan di Medis dilaksanakan sesuai
sesuai
Asuhan Puskesmas dengan ketentuan
dengan
dilaksanakan dilaksanakan peraturan
prosedur
secara sesuai perundang-
yang
paripurna. standar. undangan.
ditetapkan
3.1 3.3 3.5 3.6 3.8 3.10

3.2 3.4 3.7 3.9

3.1 Penyelenggaraan 3.3 Pelayanan 3.5 Terapi gizi 3.7 Rujukan 3.9 Penyelenggaraan
pelayanan klinis gawat dilakukan Pelayanan
mulai dari proses darurat sesuai dengan laboratorium
penerimaan pasien dilaksanakan kebutuhan dilaksanakan
sampai dengan dengan pasien dan sesuai dengan
pemulangan segera ketentuan ketentuan
dilaksanakan dengan sebagai peraturan peraturan
memperhatikan prioritas perundang- perundang-
kebutuhan mutu pelayanan. undangan undangan.
pelayanan.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Puskesmas wajib menyelenggarakan

rekam medis yang berisi data dan
informasi asuhan pasien yang
dibutuhkan untuk pelayanan pasien,
dan dapat diakses oleh petugas
kesehatan pemberian asuhan,
manajemen dan pihak di luar
organisasi yang diberi hak akses
terhadap rekam medis untuk
kepentingan pasien, asuransi, sesuai
peraturan perundang- undangan.
 REGULASI BERKAITAN DENGAN REKAM MEDIS

NO URUT REGULASI JUDUL

1. Permenkes 24 / 2022 REKAM MEDIS

menggantikan Permenkes
269/2008
2. Permenkes 280/2008 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
3. Permenkes 20/2019 PELAYANAN TELEMEDICINE ANTAR FASKES
4. UU 29/2004 PRAKTIK KEDOKTERAN
5. UU 11/2008 INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

6. UU 19/2016 PERUBAHAN ATAS UU NO 11/2008

3.8.1 Tata kelola penyelenggaraan RM dilakukan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan

Rekam medis merupakan sumber

informasi utama mengenai proses
asuhan dan perkembangan pasien,
sehingga menjadi media komunikasi
yang penting

Rekam medis harus tersedia selama

asuhan pasien dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu
mencatat perkembangan terkini dari
kondisi pasien.
 POKOK PIKIRAN

● Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
● Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik.
● Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang dibuat
dan disimpan dalam bentuk elektronik / digital.
● Isi rekam medis pada klinik disesuaikan dengan peraturan
perundang- undangan
● Standarisasi kode diagnosa, kode
prosedur/tindakan, simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya untuk mencegah
kesalahan komunikasi dan pemberian asuhan
pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan
analisis data.
● Standarisasi tersebut harus konsisten dengan
standar lokal dan nasional
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau
meninggal, meliputi kegiatan :
• Registrasi pasien
• Pendistribusian rekam medis
• Isi rekam medis dan pengisian informasi klinik
• Pengolahan data dan pengkodean
• Klaim pembiayaan
• Penyimpanan rekam medis
• Penjaminan mutu
• Pelepasan informasi kesehatan
• Pemusnahan rekam medis
Efek obat, efek samping obat, dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis.
ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN

• Persetujuan dan penolakan tindakan jika

diperlukan
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik
• Nama dan tanda tangan Dokter,
Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan
pelayanan kesehatan
ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan Riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Persetujuan tindakan jika diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan
 ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP

• Ringkasan pulang (discharge summary)

• Pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
• Nama dan tanda tangan dokter. Dokter gigi , atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayana kesehatan.
ISI REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
• Identitas pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
• Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/ atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut
• Nama dan tanda tangan Dokter, Dokter gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Standar 3.8

Penyelenggaraan Rekam Medis

Rekam Medis lengkap dan

mencantumkan:
- Nama
- Waktu
- Tandatangan PPA berurutan
sesuai waktu pelayanan
 ELEMEN PENILAIAN

1. Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara

berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien
pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi kegiatan:
○ Registrasi pasien
○ Pendistribusian rekam medis
○ Isi RM dan pengisian informasi klinis
○ Pengolahan data dan pengkodean
○ Klaim pembiayaan
○ Penyimpanan rekam medis
○ Penjaminan mutu
○ Pelepasan informasi kesehatan
○ Pemusnahan rekam medis
2. Rekam Medis diisi secara lengkap
dan dengan tulisan yang terbaca
serta harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan Dokter, Dokter
Gigi dan atau Tenaga Kesehatan
yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta
apabila ada kesalahan dalam
melakukan pencatatan di rekam
medis dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D, O, W)
N KRITE EP REGULASI YANG HARUS DISUSUN DOKUMEN BUKTI
O RIA

1 3.8.1 1 1. SK Pelayanan Rekam Medis yang Form rekam medis dan

minimal mengatur : bentuk rekam kelengkapan pengisian rekam
medis, simbol dan singkatan. registrasi medis, bukti pelaksanaan
pasien, pendistribusian rekam medis, isi penilaian kelengkapan rekam
rekam medis dan pengisian informasi medis, berita acara
klinis, pengolahan data dan pemusnahan rekam medis, dsb
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan informasi
kesehatan, pemusnahan rekam medis,
koreksi pengisian rekam medis
2. Pedoman pelayanan rekam medis
3. SOP pelayanan rekam medis seperti
SOP akses rekam medis, SOP
penyimpanan rekam medis, dsb
N KRITE EP REGULASI YANG HARUS DISUSUN DOKUMEN BUKTI
O RIA

2 Bukti kelengkapan pengisian rekam

medis termasuk waktu, nama dan
tanda tangan PPA, bukti koreksi
pengisian rekam medis sesuai dengan
SK dan SOP
PEDOMAN REKAM MEDIS
 BUKU STANDARISASI
KODE KLASIFIKASI,TERMINOLOGI DAN SINGKATAN
DALAM REKAM MEDIS
 DAFTAR
FORMULIR
REKAM MEDIS
CONTOH SOP
REKAM MEDIS
SOP REKAM MEDIS
SOP AKSES RM
SOP KELENGKAPAN ISI RM
SOP KERAHASIAAN RM SOP PEMINJAMAN RM
 SOP PENGELUARAN DAN PENDISTRIBUSIAN RM
SOP PEMUSNAHAN RM
SOP PENGEMBALIAN RM
SOP PENYIMPANAN RM
SOP RETENSI RM SOP MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN RM
REGISTER REKAM MEDIS
GENERAL CONSENT
RM RAWAT JALAN
Wong Baker Scale (WBS )

Numeric Rating Scale (NRS)

Pengkajian paripurna:
• Agama / kepercayaan
• Riwayat alergi, penyakit,
pengobatan
• Status fisik
• Status neurologis
• Status mental
• Status biologis, sosial, spiritual,
ekonomi, budaya
• Status fungsional/fungsi tubuh
• Status psikologis
• Status nyeri
• Assesment resiko jatuh
• Status nutrisi
 RM RAWAT JALAN

Pengkajian paripurna:
• Assesment keperawatan
• Pengkajian dokter
• Melibatkan pasien dalam proses
asuhan
• Rencana pemulangan / discharge
❑

❑
Hasil
Pemeriksaan
Tindakan Medis,
planning
Pengobatan Dan
Resikonya
❑ Komplikasi

Stempel
pemahaman KIE Discharge Planning

Pasien berpartisipasi dalam

proses asuhan
RM RUANG TINDAKAN
TRIASE

Pengkajian Sekunder

Pengkajian Primer Cabde

Discharge Planning
RM KEDOKTERAN GIGI
CONTOH PENGISIAN RM
GENERAL CONSENT
AUDIT KELENGKAPAN ISI RM
AUDIT KELENGKAPAN ISI RM
AUDIT KELENGKAPAN ISI
KAJIAN AWAL RM
Formulir Peminjaman RM
TRACER BUKU EKSPEDISI
PERSONAL FOLDER APAR
PENGUKUR SUHU DAN KELEMBAPAN RETENSI
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RM
TERIMAKASIH
BAB 3.9
PELAYANAN
LABORAORIUM
dr. DWI HERLINDA LUSI HARINI
DASAR KEBIJAKAN

PMK NO 37 TH 2012
TENTANG
PENYELENGGARANAAN
LABORAORIUM DI
PUSKESMAS
3

Kriteria 3.9.1

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
 POKOK PIKIRAN
Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas.
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan
yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko
infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis,
darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
a)
POKOK PIKIRAN
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun
sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan
pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium yang mengatur tentang:
• Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
• Waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
6

• Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

• Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
• Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja
• Proses pemeriksaan laboratorium
• Kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium
• Penggunaan alat pelindung diri
• Pengelolaan reagen
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka
perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal
maupun eksternal di Puskesmas.
• Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal
(PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi
yang ditetapkan oleh pemerintah
• Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan secara periodik dan
berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang
sama ke laboratorium lain/ rujukan.
8

• Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh

Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, maka dapat
dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium yang dipandu
dengan prosedur yang jelas
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas
pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
9

• Hasil pemeriksaan yang segera

(urgent), seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus.
Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja
sama dengan pihak luar, laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat
waktu sesuai dengan kebijakan
yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak.
10

• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada

untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan.
• Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan
penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil pemeriksaan.
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.
11
• Tetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan laborat yang dilaksanakan.
• Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi
perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan
tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
• Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
 1
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai
acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta
prosedur-prosedur pelayanan laboratorium
14
a. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
b. Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja
f. Proses pemeriksaan laboratorium
g. Kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium
h. Penggunaan alat pelindung diri
i. Pengelolaan reagen
REGULASI PELAYANAN
LABORATORIUM
17
18
 2
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium
yang disediakan
20

Regulasi /
penetapan jenis-
jenis pelayanan
laboratorium yang
disediakan
21

Terdapat
Penanggung
Jawab
Laboratorium
sesuai perundang-
undangan yang
berlaku
22

Puskesmas
menetapkan
rentang nilai normal
untuk setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan
JENIS REAGEN
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
 PROSEDUR PENYIMPANAN REAGEN
1. Petugas menerima reagen dari hasil drop atau dari pengadaa
sendiri
2. Petugas memastikan reagen yang di terima dalam kondisi
baik dan siap untuk digunakan.
3. Petugas memisahkan reagen yang harus disimpan pada suhu
2 C – 8 C atau pada suhu ruang .
4. Petugas memberi etiket
5. Petugas menyimpan reagen dengan system FIFO atau FEFO.
26

6. Petugas memastikan tempat penyimpanan

harus bersih dan tidak terkena sinar matahari
langsung
7. Petugas memastikan Lama penyimpanan
reagen tergantung tanggal kadaluwarsa
reagen
8. Petugas memastikan penyimpanan reagen
dan penggunaannya dilengkapi kartu stok
9. Petugas mendokumentasikan
27

REAGENSIA
 PENANGANAN DAN
28

PENYIMPANAN REAGEN
● Perhatikan tanggal kadaluwarsa, ,suhu penyimpanan.
● Pemakaian reagen dengan metode First in–First out (sesuai urutan
penerimaan).
● Sisa pemakaian reagen tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan
induk.
● Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi
pada sediaan reagen.
● Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
● Lindungi label dari kerusakan.
● Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak
kena cahaya matahari langsung.
● Reagen harus terdaftar di Kementerian Kesehatan.
● Reagen HIV harus sudah dievaluasi oleh Laboratorium Rujukan Nasional.
29

Isi dari sebuah MSDS menurut Kepmenaker

MSDS / LDKB
(Lembar Data Keselamatan Bahan )
No.187/MEN/1999 tentang pengendalian bahan
kimia berbahaya di tempat kerja yaitu ;
1. Identitas bahan dan nama perusahaan;
2. Komposisi bahan;
3. Identifikasi bahaya
4. Tindakan P3K
5. Tindakan penanggulangan kebakaran
6. Tindakan mengatasi tumpahan dan kebocoran
7. Penyimpanan dan penanganan bahan
8. Pengendalian pemajanan dan alat pelindung diri
9. Sifat fisika dan kimia
10. Stabiliatas dan reaktifitas bahan
11. Informasi toksikologi
12. Informasi ekologi
13. Pembuangan limbah
14. Pengangkutan bahan
15. Informasi peraturan perundangan yang berlaku
16. Informasi lain yang diperlukan
Contoh Material Safety Data Sheet (MSDS)
31

PEMANTAUAN MUTU
Bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara berkala
1. Praanalitik
2. Analitik Bukti pelaksanaan Pemantapan
3. Pasca analitik Mutu Eksternal (PME) secara
berkala
32

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

TAHAP PRA ANALITIK
● Persiapan pasien
● Sebelum spesiemen diambil harus diberikan penjelasan kepada pasien
mengenai persiapan dan tindakan yang akan dilakukan
● Penerimaan spesimen
● Petugas lab harus memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima
dengan form permintaan pemeriksaan. Bila specimen tidak memenuhi syarat
hendaknya ditolak
● Penanganan spesimen
● Pengelolaan specimen dilakukan sesuai persyaratan
● Pengiriman specimen ( Kirim specimen dalam bentuk stabil )
● Penyimpanan specimen ( disimpan dengan memperhatikan jenis
pemeriksaannya )
33
TAHAPAN ANLITIK
● Persiapan reagen
● Reagen harus memenuhi standar TAHAP PASCA ANALITIK
yang berlaku dan tidak ● Tahap mulai dari mencatat hasil
kadaluarsa pemeriksaan dan melakukan
● Kalibrasi dan pemeliharaan alat validasi hasil serta memberikan
● harus dilaksanakan secara teratur intrepretasi hasil sampai
dan terjadwal dengan pelaporan
● Uji control ketelitian dan
ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
● Pemeriksaan specimen menurut
metoda dan prosedur sesuai
protap masing-masing parameter
34

PROSEDUR PMI
KIMIA KLINIK
● Setiap melakukan pemeriksaan selalu diikutsertakan serum control
● Hasil kontrol di print dan disimpan dalam map khusus untuk arsip
control
● Amati adanya penyimpangan hasil, bila ada maka cari penyebab dan
solusinya

HEMATOLOGI
● Setiap melakukan pemeriksaan dengan alat Analizer selalu
menyertakan bahan control
● Hasil kontrol diprint dan disimpan dalam map khusus untuk arsip
● Amati adanya penyimpangan hasil, bila ada maka cari
35

SERO IMUNOLOGI
● Untuk pemeriksaan tertentu sudah

ada kontrol tes di setiap alatnya.

Bila alat tidak sesuai dengan
prosedur i dalam kit maka hasil
dinyatakan invalid dan reagen/alat
harus diganti
● Untuk pemeriksaan widal, kontrol

dilakukan setiap hari jika ada

permintaan pemeriksaan.
36

KALIBRASI
37

PME
● Pemantapan mutu eksternal untuk berbagai bidang
pemeriksaan diselenggarakan pada berbagai tingkatan,
yaitu :
1. Tingkat nasional/tingkat pusat : Kementerian
Kesehatan
2. Tingkat Regional : BBLK
3. Tingkat Propinsi/wilayah : BBLK/ BLK
38

PROSEDUR PELAPORAN NILAI KRITIS

● Dipastikan tidak ada kesalahan pranalitik dan
analitik
● Pemeriksaannya sudah di Duplo
● Lapor ke dokter penanggung jawab atau ke
Dokter yang meminta lakukan pemeriksaan
laborat.
● Pelaporan bisa melalui telp atau wa
● Nilai kritis dilaporkan sesegera mungkin,
● Didokumentasikan dalam suatu buku berisi
tanggal, identitas pasien,, hasil nilai kritis,
waktu keluar hasil, waktu pelaporan, nama
pelapor, nama penerima laporan, paraf.
● Didokumentasikan di rekam medik,
40

PROSEDUR RUJUKAN SPESIMEN

1. Petugas memberitahukan kepada keluarga
pasien tentang adanya pemerikasaan
laboratorium yang tidak bisa dilakukan di
Puskesmas
2. Petugas meminta persetujuan keluarga
pasien setelah menjelaskan besarnya biaya
yang harus dikeluarkan untuk pemeriksaan
tersebut
3. menjelaskan biaya yang dikeluarkan untuk
pemeriksaan tidak ditanggung oleh pihak
Klinik
41

4. Bila pasien setuju maka petugas laboratorium

mengambil sampel specimen sesuai dengan
permintaan dokter
5. Spesimen dapat di antar langsung oleh keluarga
pasien ke laboratorium terdekat yang
menyediakan sarana pemeriksaan tersebut
6. Pengambilan hasil pemeriksaan juga bisa
dilakukan oleh keluarga pasien
7. Hasil diserahkan oleh keluarga pasien Ke petugas
Klinik untuk disampaikan ke dokter yang
mengirim dalam amplop tertutup
8. Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan kepada
dokter pengirim.
 ALUR RUJUKAN
SPESIMEN

Rujukan specimen :
1. Spesimen stabil.
2. Tidak terkena sinar matahari
3. Suhu pengiriman disesuaikan.
4. Kemasan di beri Label
5. Media transport ( unruk
mikrobiologi )
6. Disertai formulir pengiriman
 DATA FORMULIR PENGIRIMAN
SPESIMEN
● Nomor spesimen ● Jenis spesimen dan asal
● Nama penderita bahan
● Umur ● Gejala penyakit, lamanya
● Jenis kelamin penyakit dan pengobatan
● Alamat penderita yang diberikan sebelumnya
● Tanggal dan jam ● Permintaan pemeriksaan
pengambilan specimen ● Tanggal pengiriman
● Nama serta alamat pengirim
44
CONTOH
FORMULIR
45
 EP REGULASI DOKU
MEN
1. Kepala 1. SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur : Form
Puskesmas • Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan hasil
menetapkan kebutuhan masyarakat dan kemampuan puskesmas, pemeriks
nilai normal, • Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium aan
rentang nilai • Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, laboratori
rujukan • Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, um
untuk setiap pengambilan, dan penyimpanan specimen, mencantu
jenis mkan
• Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada puskesmas rawat
pemeriksaan nilai
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
yang normal
kerja,
disediakan, dan nilai
dan nilai • Proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan rentang
kritis kerja dalam pelayanan laboratorium, rujukan
pemeriksaan • Penggunaan alat pelindung diri,
laboratorium. • Pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
(R) rentang nilai rujukan dan nilai kritis
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a

1 3.9.1 1.Kepala Puskesmas 2. Pedoman pelayanan laboratorium Form hasil

menetapkan nilai 3. SOP pelayanan laboratorium seperti : pemeriksaan
normal, rentang nilai • permintaan, penerimaaan, pengambilan laboratorium
rujukan untuk setiap dan penyimpanan spesimen, mencantumkan
jenis pemeriksaan • pengelolaan reagen, nilai normal dan
yang disediakan, dan • pelaksanaan pemeriksaan, dan nilai rentang
nilai kritis • penyampaian hasil pemeriksaan kepada rujukan
pemeriksaan pihak yang membutuhkan, serta
laboratorium. (R) • pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a

2.Reagensia •Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia

esensial dan sesuai dengan regulasi (check list),
bahan lain •bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
tersedia sesuai buffer stock,
dengan jenis •bukti pemesanan reagensia,
pelayanan yang •check list monev ketersediaan reagensia
ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan
jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
No Kriteri EP R Dokumen O W
a
3.Penyelenggaraan pelayanan Hasil monev kepatuhan
laboratorium yang meliputi a sampai terhadap prosedur
dengan i, dilaksanakan sesuai pelayanan lab dan TL, bukti
dengan kebijakan dan prosedur yang monitoring penggunaan APD
ditetapkan. (D, O, W) dan TL

4. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME

internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan
eksternal terhadap pelayanan perbaikan bila terjadi penyimpangan
laboratorium sesuai ketentuan Bukti uji silang
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Form hasil pemeriksaan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemantauan
laboratorium. (D,W) pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Label B3
Nama B3/Nama dagang
Nama B3 (Komposisi,
No.CAS/No.UN)

Kata Peringatan

Informasi tindakan penanganan

Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan

1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen
2. Petugas lab tidak
melepaskan sarung
tangan selama satu
hari penuh
3. Petugas masih
melakukan
recapping
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
 Indikator Mutu SDM
LABORATORIUM ▪ Prosentase waktu tunggu hasil ▪ ATLM ( Ahli Teknologi Laboratorium Medik D3
PUSKESMAS ▪ Lab.hematologi rutin cito dan kimia darah cito ≤ Analis Kesehatan ( 6 org)memiliki STR dan SIP
60 menit 100%
KECAMATAN TEBET ▪ Indikator Keselamatan Pasien
▪ Tepat Identifikasi Pasien 100%
❖Ruangan Sampling (Pra Analitik) ❖Proses Analitik ❖Pasca Analitik (Validasi)

❖SOP SOP
a) Sop Pelayanan Laboratorium Sop Pemeriksaan laboratorium beresiko
Sarana dan Prasarana ▪ Rotator b) Sop Penerimaan Spesimen
tinggi
Sop Pemantauan waktu penyampaian hasil
▪ Printer ▪ Mixer c) Sop Pengelolaan reagen pemeriksaan laboratorium pasien
▪ Komputer ▪ Mikropipet d) Sop Perbaikan Instrumen urgen/gawaat darurat (Cito)
e) Sop Pelaporan Nilai Kritis Sop Pemantauan pelaksanaan Prosedur
▪ Hematologi Analyzer ▪ Alat gula strip f) Sop Pemantapan Mutu laboratorium
▪ Clinical chemistry ▪ AC g) Sop Pemantauan Alat pelindung diri Sop Pengelolaan Limbah
▪ Mikroskop ▪ Kulkas h) Sop Pelaksanaan, Diklat Prosedur baruSop Penggunaan alat pelindung Diri
i) Sop Bahan, berbahaya, peralatan baruSop Distribusi reagensia
▪ Centrifuge ▪ Alat LED Sop Rujukan laboratorium
TERIMAKASIH
STANDAR 3.10
PELAYANAN KEFARMASIAN
dr. Dwi Herlinda Lusi Harini
DASAR KEBIJAKAN
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
74 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
• Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
• Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 26 Tahun 2020
Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di
Puskesmas
• Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
diselenggarakan di ruang Farmasi.
• PJ ruang Farmasi : Apoteker.
• Bila tidak ada apoteker maka Puskesmas dapat
menyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian tetapi
secara terbatas yaitu :
1. Melakukan pengelolaan sediaan farmasi
dan BMHP
2. Melakukan pengkajian dan pelayanan
resep, pelayanan informasi obat, dan
monitoring efek samping obat.
 Standar 3.10

Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian

dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Pelayanan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
STANDAR PELAYANAN
KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
1. Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BMHP
2. Pelayanan Farmasi Klinis.
 Standar 3.10
1. PENGELOLAAN SEDIAN FARMASI DAN BMHP terdiri dari:
1. Perencanaan kebutuhan
2. Permintaan
3. Penerimaan
4. Penyimpanan
5. Pendistribusian
6. Pengendalian
7. Pencatatan, pelaporan dan pengarsiapan
8. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan
 Standar 3.10

2. PELAYANAN FARMASI KLINIS , di Puskesmas terdiri dari:

a. Pengkajian resep dan penyerahan obat
b. Pemberian informasi obat (PIO)
c. Konseling
d. Visite pasien (khusus Puskesmas rawat
inap)
e. Rekonsiliasi obat
f. Pemantauan terapi obat (PTO)
g. MESO
h. Evaluasi penggunaan obat
 Standar 3.10
Obat kadaluarsa/rusak/out of date /substitusi,
ditarik dari peredaran dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur

Formularium obat yang merupakan daftar obat

terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam
pemberian pelayanan pada pasien, mengacu pada
formularium nasional dan pemilihan jenis obat
melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan,
dengan mempertimbangkan kebutuhan pasien,
keamanan, dan efisiensi.
 Standar 3.10

Perlu diatur suatu proses untuk

mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan
saran untuk penggantinya.
Obat yang disediakan harus dapat
dijamin keaslian dan keamanan, oleh
karena itu perlu dilakukan pengelolaan
rantai pengadaan obat.
 Standar 3.10
• Peresepan dilakukan oleh tenaga medis. Dalam pelayanan resep petugas farmasi wajib
melakukan pengkajian/telaah resep yang meliputi pemenuhan persyaratan administratif,
persyaratan farmasetik, dan persyaratan klinis sesuai peraturan perundang-undangan,
antara lain:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan
waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; dan
g) kontra indikasi.
 Standar 3.10
Dalam pemberian obat harus juga
dilakukan 5 kajian benar, meliputi:
1. ketepatan identitas pasien,
2. ketepatan obat,
3. ketepatan dosis,
4. ketepatan cara pemberian,
5. ketepatan waktu pemberian.
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke
Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam rekam medis
( Rekonsiliasi obat ).
• Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat,
terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
HIGH ALERT
• Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang
:
meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan
kerugian besar pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) terdiri atas :
– obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error)
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti, insulin,
heparin, atau kemoterapeutik;
– obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik kelihatan
sama (look alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax
dan Zantac atau hydralazine dan hydroxyzine atau disebut juga
nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
Kebersihan dan keamanan obat

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka

kebersihan dan keamanan terhadap obat yang
tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa dan/atau
rusak/out of date/substitusi.
• Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping
yang mungkin terjadi.
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang
lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien
atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap kejadian efek samping obat.
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu
dapat disesuaikan dengan memperhatikan pemberian
obat secara rasional. Pemantauan dimaksudkan untuk
mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak
diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien.
Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap kejadian salah obat
(medication error).
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi
yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan
obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus
disuplai ke lokasi tersebut.
• Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan
antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi perlu dipenuhi.
3.10.1 Elemen Penilaian
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
• pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
NO KRITERIA EP REGULASI YANG DISUSUN DOKUMEN
YANG
DIBUTUHKAN
3.10.1 1 SK, Pedoman dan SOP Pelayanan kefarmasian yang Formularium
minimal mengatur pengelolaan sediaan farmasi dan Puskesmas
BMHP, pelayanan farmasi, peresepan obat termasuk
psikotropika dan narkotika, obat kadaluarsa,
formularium obat, obat yang perlu diwaspadai, obat
emergensi

Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus
tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian pelayanan
pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan jenis obat melalui
proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan mempertimbangkan kebutuhan
pasien, keamanan, dan efisiensi.
 ❖ PERENCANAAN
Tahapan penyusunan formularium
1. Meminta usulan obat dari
penanggungjawab pelayanan
2. Membuat rekapitulasi usulan obat;
3. Membahas usulan bersama Kepala
Puskesmas, dokter, dokter gigi,
perawat dan bidan ;
4. Menyusun daftar obat yang masuk ke
dalam formularium Puskesmas;
5. Penetapan formularium Puskesmas
oleh Kepala Puskesmas;
• Pemilihan Obat mengacu pada FORNAS / 6. Sosialisasi dan edukasi formularium
DOEN kepada seluruh tenaga kesehatan
• Dibuat Setahun 1 kali Pkm;
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
• pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria Elem Regulasi yang disusun Dokumen yang
en dibutuhkan
Penil
aian

2 LPLPO serta bukti

pengawasan pengelolaan
dan penggunaan obat
oleh Dinas Kesehatan,
kartu stok, bukti
penanganan obat
kadaluarsa,
PENGELOLAAN SEDIAAN
FARMASI , ALAT KESEHATAN
DAN BMHP
❖ PERMINTAAN OBAT
❖ PENERIMAAN OBAT
PEMERIKSAAN SEDIAAN FARMASI
• Kondisi kemasan (segel, label/penandaan dalam keadaan
baik).
• Kesesuaian nama, Periksa kesesuaian jenis, bentuk,
kekuatan Sediaan Farmasi, isi kemasan antara arsip surat
pesanan dengan Obat yang diterima.
• Kesesuaian antara bentuk fisik Sediaan Farmasi dengan
Faktur pembelian dan/atau Surat Pengiriman Barang (SPB)
yang meliputi:
– Kebenaran nama produsen, nama pemasok, nama dan
kekuatan Sediaan Farmasi, jumlah, bentuk, isi kemasan,
Nomor bets dan tanggal kedaluwarsa.
• Dicatat jenis, jumlah dan tanggal kadaluarsanya dalam
buku penerimaan dan kartu stok obat.
 KARTU STOK
• nama, bentuk sediaan dan
kekuatan Sediaan Farmasi,
jumlah persediaan;
• tanggal, nomor dokumen dan
sumber penerimaan, jumlah
yang diterima;
• tanggal, nomor dokumen dan
tujuan penyerahan, jumlah
yang diserahkan;
• nomor bets dan kedaluwarsa
setiap penerimaan atau
penyerahan; dan
• paraf atau identitas petugas
yang ditunjuk.
❖ PENYIMPANAN
ASPEK UMUM :
• Sediaan Farmasi
disimpan dalam kondisi
yang sesuai.
• Rak/lemari untuk
menyimpan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan,
dan BMHP.
• Lokasi bebas banjir
• Jarak antara barang yang
diletakkan di posisi
tertinggi dengan langit-
langit minimal 50 cm.
• Langit-langit tidak
berpori dan tidak bocor.
• Ruangan bebas dari
serangga dan binatang
pengganggu.
• Tersedia sistem pendingin yang
dapat menjaga suhu ruangan
di bawah 25°C.
• Tempat penyimpanan Obat
(ruangan dan lemari
pendingin) dipantau suhunya
menggunakan thermometer ,
& di catat dalam kartu
pencatatan suhu.
• Pengeluaran Obat
menggunakan sistem First In
First Out (FIFO), First Expired
First Out (FEFO).
• Lemari pendingin
dengan thermometer
ekaternal ( kiri )
• Lemari pendingin
dengan thermometer
internal ( kanan )
X V
• Sistem penyimpanan dilakukan dengan
memperhatikan bentuk sediaan dan kelas terapi
• Kerapian dan kebersihan ruang penyimpanan.
• Sediaan Farmasi harus disimpan dalam wadah
asli dari pabrik. Bila di lepas dari wadah asli
maka Wadah sekurang-kurangnya memuat
nama Sediaan Farmasi, nomor batch, dan
tanggal kedaluwarsa
• Sediaan Farmasi yang
mendekati kedaluwarsa (3-6
bulan sebelum tanggal
kedaluwarsa) diberikan
penandaan khusus dan
disimpan terpisah.
• Vaksin harus disimpan pada
tempat dengan kendali
suhu tertentu dan hanya
diperuntukkan khusus
menyimpan vaksin saja.
• Manajemen pengamanan obat
bila terjadi pemadaman listrik.
• Suhu ruang penyimpanan harus
dapat menjamin kestabilan obat.
• Sediaan farmasi disimpan diatas • Aspek umum
pallet.
• Penyimpanan sesuai alfabet atau
kelas terapi dengan sistem, First
Expired First Out (FEFO), high
alert dan life saving (obat
emergency).
 LEMARI PENYIMPANAN
Obat Narkotika,Psikotropika dan Prekursor

• Tanggung Jawab
apoteker
• Lemari khusus yang
memiliki 2buah kunci
yang berbeda
• Bila ukurang kurang dari
40 x 80 x 100 cm maka
di tanam
• Diletakkan di tempat
yang aman , tidak
mudah terlihat
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN
NARKOTIKA PSIKOTROPIKA
 PROSEDUR PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN
PSIKOTROPIOKA
1. Siapkan lemari narkotika dan psikotropika
2. Cek tanggal kadaluarsa
3. Lengkapi label identitas
4. Buka kedua kunci pintu lemari
5. Simpan obat di lemari narkotika
6. Simpan kedua kunci lemari oleh dua orang yang berbeda.
7. Masukkan data narkotika dan psikotropika pada kartu stok.
8. Kunci kedua pintu dan simpan kedua kunci pintu oleh dua orang
yang berbeda.
9. Lakukan monitoring suhu dan kelembaban udara dalam lemari dan
Catat suhu dan kelembaban udara setiap pagi hari
PENYIMPANAN B3
Sediaan farmasi dan BMHP yang mudah
terbakar, disimpan di tempat khusus.
Contoh : alkohol, chlor etil dan lain-lain.
PENANDAAN B3
ASPEK KHUSUS
Obat High Alert , terdiri atas:
1. Obat risiko tinggi,
2. Obat dengan nama, kemasan, label,
penggunaan klinik tampak/kelihatan sama
(look alike) dan bunyi ucapan sama
(sound alike) biasa disebut LASA, atau
disebut juga Nama Obat dan Rupa Ucapan
Mirip (NORUM).
3. Elektrolit konsentrat
PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

• Penyimpanan dilakukan
terpisah, mudah
dijangkau dan tidak
harus terkunci.
• Penempelan stiker High
Alert pada satuan
terkecil).
HIGH ALERT
 LASA ( LOOK ALIKE SOUND ALIKE )
Contoh obat LASA dengan bentuk sediaan
berbeda (syrup dan drop)
• Klinik menetapkan daftar obat
Look Alike Sound Alike
(LASA)/nama-obat-rupa-
ucapan-mirip (NORUM).
• Penyimpanan obat
LASA/NORUM tidak saling
berdekatan dan diberi label
khusus sehingga petugas dapat
lebih mewaspadai adanya obat
LASA/NORUM.
Contoh obat LASA dengan kekuatan berbeda
LASA
Contoh obat LASA disimpan tidak berdekatan dan Diberi label “LASA”
❖ PENDISTRIBUSIAN
METODE :
1. Resep Perorangan
2. Sistem Persediaan di Ruang Rawat (Floor Stock )
3. Sistem Distribusi Dosis Unit (Unit Dose
Dispensing/UDD)
❖ PEMUSNAHAN DAN PENARIKAN
Pemusnahan obat , bila:
1. Produk tidak memenuhi persyaratan mutu/rusak.
2. Telah kadaluwarsa.
3. Dicabut izin edarnya.

Tahapan pemusnahan terdiri dari:

1. Membuat daftar obat yang akan dimusnahkan.
2. Menyiapkan Berita Acara Pemusnahan.
3. Mengkoordinasikan jadwal, metode dan tempat pemusnahan kepada
pihak terkait
4. Melakukan pemusnahan disesuaikan dengan jenis dan bentuk sediaan
serta peraturan yang berlaku.
PROSEDUR PENANGANAN OBAT
KADALUARSA

• Petugas mengidentifikasi obat rusak / kadaluarsa

• Obat yang rusak / kadaluarsa diletakkan dalam
wadah yang ditandai dan dipisah dengan obat yang
lain.
• Petugas membuat laporan berita acara untuk
pemusnahan yang memuat nama obat, jumlah,
alasan dimusnahkan dan ditandatangain petugas
kekepala Puskemas.
BERITA ACARA PEMUSNAHAN
OBAT & RESEP
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
• pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria EP Regulasi yang disusun Dokumen
yang
dibutuhkan
3 Form rekonsiliasi obat,
bukti asuhan farmasi
dalam rekam medis

Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi

pengobatan dengan Obat yang telah didapat pasien.
Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu pengumpulan data, komparasi,
konfirmasi dan komunikasi
PELAYANAN FARAMASI
KLINIK
❖ PENELUSURAN RIWAYAT
PENGGUNAAN OBAT
1. Bandingkan riwayat penggunaan Obat dengan data RM
2. Verifikasi riwayat penggunaan Obat
3. Dokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak
Dikehendaki (ROTD);
4. Identifikasi potensi terjadinya interaksi Obat;
5. Lakukan penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam menggunakan
Obat; rasionalitas Obat yang diresepkan; penilaian terhadap
pemahaman pasien terhadap Obat yang digunakan; penilaian adanya
bukti penyalah gunaan Obat; penilaian terhadap cara penggunaan
Obat;
6. Periksa adanya kebutuhan pasien terhadap Obat dan alat bantu
7. Kepatuhan minum Obat (concordance aids);
8. Dokumentasikan Obat yang digunakan pasien sendiri tanpa
sepengetahuan dokter;
9. Identifikasi terapi lain
 ❖ KONSELING
KRITERIA PASIEN :
1. Pasien kondisi khusus -
2. Pasien dengan terapi jangka
panjang/penyakit kronis
3. Pasien yang menggunakan obat dengan
instruksi khusus..
4. Pasien yang menggunakan obat dengan
indeks terapi sempit
5. Pasien dengan polifarmasi
6. Pasien dengan tingkat kepatuhan
rendah.
PROSEDUR
1. Apoteker membuka komunikasi dengan pasien .
2. Untuk pasien rawat jalan dengan menanyakan 3 pertanyaan kunci (Three Prime question )
menyangkut obat yang dikatakan oleh dokter kepada pelanggan :
a. Apa yang telah dokter katakan mengenai obat ini?
b. Bagaimana dokter menerangkan cara pemakaian?
c. Apa hasil yang diharapkan dokter dari pengobatan ini?
3. Untuk pasien rawat inap dengan melakukan identifikasi dan membantu penyelesaian
masalah terkait terapi obat
4. Memperagakan dan menjelaskan informasi mengenai cara penggunaan Obat
5. Meminta pasien/keluarga pasien untuk mengulangi penjelasan terkait penggunaan obat
yang telah disampaikan.
6. Mengecek / memverivikasi ulang pemahaman pasien
7. Melakukan pencatatan konseling yang dilakukan
❖ PEMANTAUAN
TERAPI OBAT
KRITERIA PASIEN:
• Pasien pediatrk, Geriatrik
• Pasien bumil dan busui.
• Pasien Polifarmasi dan
multidiagnosis
• Pasien dengan gangguan fungsi
ginjal , hati dan kronis.
• Pasien menerima Obat dengan
indeks terapi sempit dan
menyebabkan reaksi obat.
❖ MESO

PROSEDUR :
• Mencatat keluhan yang di sampaikan pasien
• Melakukan asesmen pasien dan identifikasi obat obatan yang di
konsumsi terhadap keluhan sehubungan dengan obat yang
digunakan,
• Membuat laporan efek samping obat menggunakan formulir MESO
• Pimpinan Klinik memeriksa dan menandatangani Laporan
Monitoring Efek Samping Obat
• Melaporkan ke Pusat Monitoring Efek Samping Obat Nasional
❖ EVALUASI PENGGUNAAN OBAT
(EPO)
• Kegiatan untuk mengevaluasi penggunaan
Obat secara terstruktur dan
berkesinambungan untuk menjamin Obat
yang digunakan sesuai indikasi, efektif,
aman, dan terjangkau (rasional).

• Dilaksanakan minimal sekali dalam

setahun.
FORMULIR EPO
❖ HOME PHARMACY CARE
• Pendampingan pengelolaan Obat di
rumah,
• Penilaian masalah yang
berhubungan dengan pengobatan.
• Identifikasi kepatuhan pasien.
• Konsultasi masalah Obat atau
kesehatan secara umum.
• Monitoring pelaksanaan,
efektifitas, dan keamanan
penggunaan Obat berdasarkan
catatan pengobatan pasien.
• Dokumentasi pelaksanaan
Pelayanan Kefarmasian di rumah.
 MEDICATION
ERROR
Segala bentuk kejadian
yang dapat dihindari, yang
dapat menyebabkan atau
memicu penggunaan obat
yang tidak tepat maupun
membahayakan
keselamatan pasien selama
pengobatan masih dalam
pengawasan tenaga
kesehatan maupun pasien.
 PROSEDUR
1. Bila ada insiden medical error segera dicegah dan ditangani
2. Lakukan analisa dan identifikasi medication error .
3. Dokumentasikan medication error dan segera melaporkan ke kepala Farmasi.
4. Kepala Farmasi memeriksa laporan dan melakukan grading risiko.
5. Bila grading biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana, bila kuning atau
merah dilakukan RCA.
6. Kepala Farmasi melaporkan ke TKP Klinik
7. TKP Klinik mengevaluasi dan menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regrading.
8. Setelah melakukan RCA, TKP Klinik akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan dan dilaporkan ke pimpinan Klinik.
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit pelayanan.
Rekonsiliasi obat

• Rekonsiliasi Obat merupakan proses membandingkan instruksi pengobatan

dengan Obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan untuk
mencegah terjadinya kesalahan pelayanan obat (medication error) seperti
obat tidak diberikan, duplikasi, kesalahan dosis atau interaksi obat.
• Tujuan dilakukannya rekonsiliasi obat adalah:
– Memastikan informasi yang akurat tentang Obat yang digunakan
pasien.
– Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya
instruksi dokter.
– Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi
dokter.
• Tahapan rekonsiliasi obat:
– Pengumpulan data: mencatat data dan memverifikasi obat yang sedang dan
akan digunakan pasien
– KomparasiL membandingkan obat yang pernah, sedang, dan akan digunakan
– Konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidak sesuaiak
– Komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai
perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap
informasi obat yang diberikan
 ❖ PROSEDUR REKONSILIASI
1. Menanyakan riwayat pengobatan .
2. Mengisi formulir rekonsiliasi
3. Mengkonsultasikan obat yang dibawa
oleh pasien atau keluarga pasien yang
memiliki kelas terapi yang sama dengan
yang diresepkan ke dokter.
4. Memberikan informasi obat mana yang
boleh dan tidak boleh diminum pasien.
5. Petugas memberikan informasi tentang
aturan pakai obat yang sama jika ada
peningkatan dosis atau penurunan
dosis sesuai resep terbaru.
6. Mendokumentasikan kegiatan.
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaia
n

3.10.1 4 Bukti kajian/telaah resep

5 Bukti pelaksaaan PIO

❖ PENGKAJIAN DAN PELAYANAN
RESEP

1. Penerimaan,
2. Pemeriksaan ketersediaan,
3. Pengkajian resep,
4. Penyiapan termasuk peracikan obat,
5. Penyerahan disertai pemberian informasi.
• Resep bersifat rahasia.
• Resep harus disimpan di ruang Farmasi paling singkat
selama 5 (lima) tahun seteh itu bisa dimusnahkan.
PENGKAJIAN RESEP MELIPUTI :

PERSYARATAN ADMINISTRASI :
1. Nama, No RM, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, BB & TB
2. Nama, No.SIP/SIPK dokter , alamat, serta paraf,
kewenangan klinis dokter, serta akses lain.
3. Tanggal resep
4. Ada tidaknya alergi
5. Resep obat yang mengandung narkotika untuk jumlah
harus di tulis dengan ejaan dan diberi tanda tangan
dokter
PERSYARATAN FARMASETIK :
1. Nama obat, bentuk , jumlah dan kekuatan sediaan obat
2. Stabilitas dan OTT
3. Aturan dan cara penggunaan
4. Tidak menuliskan singkatan yang tidak baku

PERSYARATAN KLINIS :
1. Ketepatan indikasi, obat, dosis dan waktu penggunaan obat;
2. Aturan, cara, dan lama penggunaan Obat;
3. Duplikasi pengobatan;
4. Alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);
5. Kontraindikasi dan Interaksi obat.
CONTOH RESEP
 Pelayanan Resep
1. Menyiapkan obat sesuai dengan Resep:
– Menghitung kebutuhan jumlah obat
– Mengambil obat
– Lakukan double check
2. Melakukan peracikan obat.
3. Memberikan etiket obat ( berisi informasi tentang
tanggal, nama pasien, dan aturan pakai ).
4. Beri etiket warna biru untuk obat luar dan etiket warna
putih untuk obat dalam.
5. Memberikan keterangan “kocok dahulu” pada sediaan
bentuk suspensi atau emulsi.
6. Memberikan keterangan “habiskan” pada antibiotik.
7. Memasukkan obat ke dalam wadah yang tepat dan terpisah untuk obat yang
berbeda
8. Sebelum obat diserahkan kepada pasien harus dilakukan pemeriksaan kembali
mengenai penulisan nama pasien pada etiket, cara penggunaan serta jenis dan
jumlah obat (kesesuaian penulisan etiket dengan resep).
9. Memanggil nama dan nomor tunggu pasien dan memeriksa ulang identitas
dan alamat pasien
10. Memastikan 5 (lima) tepat yakni, tepat obat, tepat pasien, tepat dosis, tepat
rute, tepat waktu pemberian.
11. Menyerahkan dan memberikan informasi obat (nama, sediaan, dosis, cara
pakai, indikasi, kontraindikasi, interaksi, efek samping, cara penyimpanan,
stabilitas, dan informasi lain yang dibutuhkan) kepada pasien. Jika diperlukan
pasien dapat diberi konseling obat di ruang konseling.
12. Menyimpan dan mengarsip resep sesuai dengan ketentuan.
Setelah penyiapan Obat lakukan :
1. Pemeriksaan kembali mengenai penulisan etiket
dengan resep.
2. Memanggil nama dan nomor tunggu pasien.
3. Memeriksa ulang identitas dan alamat pasien;
4. Menyerahkan obat disertai pemberian
informasi obat terkait aturan pakai dan interval
waktu penggunaannya , manfaat obat, makanan
dan minuman yang harus dihindari,
kemungkinan efek samping, cara penyimpanan
obat,
5. Memastikan bahwa yang
menerima obat adalah
pasien atau keluarganya;
6. Membuat salinan resep
sesuai dengan resep asli
dan diparaf oleh apoteker
7. Menyimpan resep pada
tempatnya;
8. Apoteker membuat
catatan pengobatan pasien
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
• kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria Elemen Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan
Penilaia
n

5 Bukti pelaksaaan PIO

 ❖ PELAYANAN
INFORMASI OBAT
1. Apoteker menerima dan mencatat
pertanyaan
2. Mengidentifikasi penanya
3. Mengidentifikasi pertanyaan apakah
diterima, ditolak atau dirujuk ke unit kerja
terkait.
4. Menanyakan secara rinci informasi terkait
pertanyaan.
5. Menanyakan tujuan permintaan informasi
(perawatan pasien, pendidikan, penelitian,
umum).
6. Menetapkan urgensi pertanyaan.
7. Memformulasikan jawaban.
8. Menyampaikan jawaban kepada penanya
secara verbal atau tertulis.
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
• kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
• pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria EP Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan

6 Bukti penyediaan obat emergensi

serta monitoringnya

Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang
tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di
tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut.

Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia

prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kedaluarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan
dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
 PENYIMPANAN OBAT
EMERGENCY

• Mudah di jangkau dan terlihat .

• Penetapan jumlah jenis obat
termasuk antidot harus disepakati
bersama antara apoteker/tenaga
farmasi, dokter dan perawat.
• Dan penyimpanan sesuai dengan
ketetapan.
• Digunakan hanya pada saat
emergensi
• Ditempatkan di ruang pemeriksaan,
kamar suntik, poli gigi, ruang
imunisasi, ruang bersalin dan di
Instalasi Gawat Darurat/IGD.
• Dilakukan monitoring rutin.
V X
Trolly Emergency
MONITORING OBAT EMERGENCY
PROSEDUR :
• Petugas farmasi menyiapkan obat yang dibutuhkan
dan dimasukkan dalam emergency kit.
• Petugas farmasi memeriksa persediaan obat
emergency dan memeriksa kartu stok obat
pelayanan gawat darurat setiap hari
• Bila ada obat ED, obat segera di ganti.
• Bila segel terbuka maka obat yang terpakai di ganti
dengan yang baru .
• Lemari / emergency kit di kunci disposable kembali.
• Petugas farmasi mencatat obat yang terpakai
tersebut kedalam kartu stok dan buku monitoring
obat emergency..
3.10.1 Elemen Penilaian:
1. Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D)
2. Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
3. Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
4. Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
5. Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat.
(D,O,W)
6. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu
setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W)
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
No Kriteria EP Regulasi yang disusun Dokumen yang dibutuhkan

7 Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan

obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
resep dengan formularium
Contoh form monitoring kesesuaian obat dengan formularium
TERIMA KASIH