RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 1/3

Pemerintah
Puskesmas
Kabupaten
Sukoharjo I
Wonosobo dr. Sri Suwanti
NIP. 19700706 200212 2 008

Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah

1. Pengertian
medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
mampu
Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada pasien di sub
2. Tujuan
unit BP Umum, Igd, Rawat inap
Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke fasilitas pelayanan
3. Kebijakan
yang lebih tinggi
4. Referensi Kesepakatan bersama
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
5. Prosedur
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
4. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form Rekam
Medis
5. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)
7. Petugas menegakkan diagnosa,
8. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan medis
9. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
10. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke RSUD sesuai
dengan penanganan tindak lanjut pasien
11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan rujukan
12. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien apakah
peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
13. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemkab Wonosobo
14. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
15. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
16. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
17. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
18. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
 1. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
2. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien
3. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.

RUJUKAN EKSTERNAL
No. Dokumen :
Puskesmas
No. Revisi : dr. Sri Suwanti
Sukoharjo I
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 2/3

6. Diagram Alir Petugas memanggil pasien

sesuai nomor urut Petugas mencocokkan Petugas melakukan
identitas pasien dengan pemeriksaan Tanda
Rekam Medis vital

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik vital dalam form
ke penunjang diagnostik ( Rekam Medis
Laboratorium)

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan Apabila pasien

diagnosa medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk,

pasien JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke RS
yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Wonosobo
Petugas mengisi blangko
Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah
peserta
Jamkesmas/Askes /Umum
psn /klg menantagani
persetujuan rujuk.
Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD
sesuai dengan
penanganan tindak
lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas mencatat ke dalam Petugas meminta tanda

bebas memilih RS buku Rujukan tangan surat Rujukan
manapun kepada Dokter
Puskesmas

Petugas membubuhkan Petugas memberi Dokter Puskesmas

cap Puskesmas nomor Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

Petugas memasukkan
surat Rujukan ke dalam
amplop

Apabila pasien / keluarga menolak

dirujuk, petugas meminta tandatangan
Petugas menyerahkan pernyataan penolakan
surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga
pasien

7. Unit terkait Semua unit

Puskesmas RUJUKAN EKSTERNAL dr. Sri Suwanti

Sukoharjo I
 No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 3/3

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

RUJUKAN EKSTERNAL
 No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit : Januari 2022
TILIK

Halaman : 1/2

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)?
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,?
12 Apakah Apabila pasien adalah peserta
JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke RSUD
atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkab Wonosobo?
13 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Puskesmas,?
16 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
17 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
19 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?
 RUJUKAN EKSTERNAL

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit : Januari 2022

Halaman : 2/2

20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada

pasien atau keluarga pasien?
21 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.?

CR = ……%
Sukoharjo,………………….......

Observer Tindakan

…………………………….....

NIP: ………….....................