PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL KEC. KOTAMOBAGU SELATAN
Jl. Darussalam Kelurahan Motoboi Kecil 95717

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOTOBOI KECIL

KOTA KOTAMOBAGU
NOMOR : /SK-AKR/PKM-MK/I/2023

TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Menimbang : a. bahwa insiden keselamatan pasien merupakan kejadian yang tidak

disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien;
b. bahwa untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa
mendatang, diperlukan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien yang
berhubungan dengan budaya keselamatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf (a)
dan (b) diatas perlu ditetapkan dengan keputusan kepala puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI, Nomor HK.01.07/MENKES/165/2023
Tahun 2023, Tentang Standar Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan, Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 Tahun 2023, Tentang Pedoman Penyusunan
Instrumen Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : Penetapan Tentang Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Motoboi Kecil sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistem untuk

mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien secara internal dan
eksternal;

KETIGA : Jenis insiden terdiri atas:

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
2. Kejadian tidak cedera (KTC)
3. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)
4. Kejadian nyaris cedera (KNC)
5. Sentinel

KEEMPAT : Insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden termasuk
kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, dan KPCS.

KELIMA : Insiden yang harus dilaporkan eksternal yaitu jenis insiden KTD dan kejadian
sentinel yang dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana tindakan
korektifnya;

KEENAM : Pelaporan insiden secara online kepada komite nasional keselamatan pasien
dilakukan oleh tim keselamatan pasien, yang dilaporkan adalah IKP yang
termasuk pada jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang telah dilakukan
analisis dan rencana tindakan korektifnya;

KETUJUH : Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan;

KEDELAPAN : Keputusan ini berlaku surut sejak tanggal Januari 2023 dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Motoboi Kecil

Pada Tanggal : 2023
Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
Kota Kotamobagu

Linda Mokodongan, S.ST

Nip. 19720621 199203 2 015
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kotamobagu
2. Tim Akreditasi
3. Arsip
Lampiran I
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil
Nomor : /SK-AKR/PKM-MK/I/2023
Tanggal : 2023

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien. Insiden
keselamatan pasien terdiri atas (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), (2) kejadian
nyaris cedera (KNC), (3) kejadian tidak cedera (KTC), (4) kejadian tidak diharapkan (KTD),
dan (5) kejadian sentinel (KS).
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden
terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal. Sistem pelaporan diharapkan
dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya
yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya
pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi.
Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses belajar untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

II. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL

Insiden yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan kejadian potensial
cedera significant. Alur pelaporannya adalah sebagai berikut:
a. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien
melaporkan insiden yang ditemukan ke penanggungjawab tim masing-masing ruangan
ditempat kejadian
b. Penanggungjawab tim KP di ruangan tempat kejadian mengisi laporan insiden sesuai
dengan format formulir “Laporan Insiden” di alamat Google Spreadsheet yang telah di
sediakan dalam 2 x 24 jam, dengan Format sebagai berikut :
1. Data Pasien (Nama, No RM, Ruangan, Umur, Jenis Kelamin, Penanggungjawab biaya
pasien, Tanggal masuk )
2. Rincian Kejadian (Tanggal dan waktu Insiden, Kronologis insiden, Jenis Insiden,
Orang pertama yang melaporkan insiden, Insiden terjadi pada, Tempat kejadian
insiden, Akibat terjadinya insiden, Tindakan apa yang dilakukan dan oleh siapa,
Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit lain)
3. Pembuat dan Penerima Laporan
c. Penanggungjawab Tim Kp ditemukannya insiden melakukan grading resiko kejadian
terhadap insiden yang terjadi.
 d. Analisis kasus oleh tim keselamatan pasien Puskesmas dengan severity assessment. Bila
hasil grading resiko insiden merah (risiko ekstrem) dan kuning (risiko tinggi), maka Tim
Keselamatan pasien melakukan RCA (Root Cause Analyse) terhadap insiden keselamatan
pasien yang terjadi dan membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden
keselamatan pasien yang sama tidak terulang lagi dikemudian hari. Jika masuk kategori
hijau (risiko sedang), atau biru (risiko rendah), maka cukup dilakukan investigasi sederhana.
e. Penyusunan rencana perbaikan oleh tim keselamatan pasien puskesmas.
f. Tim inti Keselamatan Pasien serta Kepala Puskesmas mempelajari dan menandatangani
rekomendasi hasil tindak lanjut RCA (Root Cause Analyse) atas pelaporan insiden yang
terjadi.
g. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi dari pelaporan
RCA (Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua komite mutu dan keselamatan
pasien serta Kepala Puskesmas ke unit kerja terkait, untuk ditindaklanjuti sebagai upaya
pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi di masa mendatang.
h. Tim keselamatan pasien dan semua tenaga klinis di Puskesmas melakukan monitoring
pelaksanaan tindak lanjut perbaikan RCA (Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan di
unit kerja terkait.

III. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN EKSTERNAL

Laporan eksternal yang dilaporkan adalah insiden keselamatan pasien yang termasuk
pada jenis insiden KTD dan kejadian sentinel. Alur pelaporannya adalah sebagai berikut:
a. Tim Keselamatan Pasien melaporkan hasil investigasi sederhana dari unit kerja dan hasil
investigasi komprehensif kepada kepala puskesmas.
b. Sesuai arahan dari Kepala Puskesmas, Tim Keselamatan Pasien akan melaporkan laporan
hasil investigasi sederhana insiden keselamatan pasien yang teiadi yang telah mendapatkan
rekomendasi dan solusi oleh Tim Keselamatan Pasien Puskesmas ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) secara elektronik.
c. Petugas yang diberikan wewenang oleh Tim Keselamatan Pasien melakukan entry data (e-
reporting melalui website resmi KNKP
(https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ikp_puskes/form_ikp_puskes)

Kepala UPTD Puskesmas Motoboi Kecil

Kota Kotamobagu

Linda Mokodongan, S.ST

Nip. 19720621 199203 2 015