PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode pos 69454

CHECK LIST MONITORING KESESUAIAN PELAKSANAAN PROGRAM UKM

PROGRAM : IMUNISASI
BULAN : MEI 2022
MONITORING TL
KEGIATAN MASALAH ANALISIS RTL
SASARAN ALU METODE
TEMPAT WAKTU PELAKSANA R
1. Pelayanan Imunisasi √ √ √ √ √ √
2. Pengambilan Vaksin √ √ √ √ √ √
3. Sosialisasi Vaksin Covid-19

4. Sosialisasi Vaksin BIAS

5. Pelaksanaan BIAS

6. Validasi sasaran, hasil cakupan

imunisasi dan Rapid Convience
assessment (RCA) SURVIM
7. Sweeping untuk meningkatkan cakupan √ √ √ √ √ √
imunisasi
8. Pembuatan Microplanning

9. Pelaporan √ √ √ √ √ √
x : Tidak sesuai
√ : Sesuai
Mengetahui, Mengetahui, Dasuk,...............................................
Kepala Puskesmas Dasuk Penanggung Jawab Program UKM PJ Program
 Novia Sri Wahyuni M. Kes., Tirta Taurusyanti Wahyuni Amd. Gz. Siti Aminah
IP. 19791111 200901 2 002 NIP. 19750511 200601 2 018 NIP. 19860106 200901 2 006