Identifikasi, Analisis, Tindak Lanjut, Register Resiko

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKIP
Jl. Amphibi No. 812 Rt. 09 Rw. 03 Kelurahan Dua-Puluh Ilir Dua
Kecamatan Kemuning Palembang Kode Pos 30127
Telp. (0711) 320382 / Hp. 08117105145 E-Mail: puskesmas_sekip@yahoo.com
DAFTAR IDENTIFIKASI RESIKO

PUSKESMAS SEKIP TAHUN 2020
Jenis Kejadian (Identifikasi
NO Risiko yang MungKin Terjadi Ruang
KTD,KTC,KNC,KPC)
Waktu tunggu lama menyebabkan

1 Ruang Tunggu Pendaftaran KPC
Pasien resiko kelelahan atau jatuh
Petugas dan pasien beresiko terpeleset

2 Pintu masuk rawat jalan KPC
atau jatuh
Petugas keliru mengambil rekam medis Rekam Medis
3 KNC
Petugas kurang lengkap mengisi data Rekam Medis

4 identitas pasien KNC
Berkas rekam medis tidak ketemu Rekam Medis

5 KNC
Pasien tidak membawa kartu Rekam Medis
6 berobat/Kartu berobat hilang KNC
Hasil pemeriksaan vital sign tidak akurat Pemeriksaan Umum
7 KTD
Pasien terjatuh dari tempat tidur Pemeriksaan Umum KPC

8 pemeriksaan
Kesalahan identifikasi pasien/salah Pemeriksaan Umum KTD

9 orang
Hasil pemeriksaan vital sign tidak akurat KIA,KB
10 KTD
Pasien terjatuh dari tempat tidur KIA,KB KPC

11 pemeriksaan
Kesalahan identifikasi pasien/salah KIA,KB KNC

12 orang
13 Pasien resiko kelelahan atau jatuh KIA,KB KPC
Hasil pemeriksaan vital sign tidak akurat Anak

14 KTD
Pasien terjatuh dari tempat tidur Anak KPC

15 pemeriksaan
Kesalahan identifikasi pasien/salah Anak KNC

16 orang
17 Pasien resiko kelelahan atau jatuh Anak KPC
Hasil pemeriksaan vital sign tidak Kesehatan Gigi dan Mulut KTD
18 akurat
Kesalahan identifikasi pasien/salah Kesehatan Gigi dan Mulut KNC
19 orang
Pasien resiko kelelahan atau jatuh Kesehatan Gigi dan Mulut KPC
20
Hasil pemeriksaan laboratorium tertukar Laboratorium KTD

21
Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan Laboratorium KTD

22 laboratorium
Petugas hampir salah membaca resep Apotek KNC
23
Salah pemberian obat kepada Apotek KNC

24
pasien(resep tertukar)
Penanggungjawab Manegemen Resiko
Nia Fernika,AM.Kep
NIP. 198708242010012006
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sekip
dr. Nyayu Farial

NIP. 197302222002122006
ir Dua
p@yahoo.com
Lingkup Manajemen Resiko
Pasien
Petugas,Pasien,sarana/fasilitas
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien,Sarana/Fasilitas
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Pasien
Ketua Manajemen Mutu
dr.Mardianita
NIP.198603252014032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKIP
Jl. Amphibi No. 812 Rt. 09 Rw. 03 Kelurahan Dua-Puluh
Telp. (0711) 320382 / Hp. 08117105145 E-Mail: puskesmas_se
BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO, ANALISA, TINDAK LANJUT UPAYA MEMINIM
NO UNIT IDENTIFIKASI ANALISA
Penyebab terjadinya karena kurangnya fasilitas tempat

RUANG TUNGGU Waktu tunggu lama menyebabkan duduk dikarenakan pasien ramai sehingga menunggu
1
PENDAFTARAN Pasien resiko kelelahan atau jatuh dengan kondisi berdiri,Ruang tunggu yang kurang
nyaman dan sempit
Penyebab terjadinya karena kondisi ruang puskesmas

PINTU MASUK RUANG Petugas dan pasien beresiko
2 yang sempit sehingga rentan bertabrakan antara pasien
RAWAT JALAN terpeleset atau jatuh
yang hendak masuk ke ruangan dengan petugas
3 REKAM MEDIS Petugas keliru mengambil rekam penyebab kesalahan pengambilan RM karena pasien
medis tidak membawa kartu identitas, Petugas hanya
mengidentifikasi pasien secara lisan, sebagian rekam
medis disusun berdasarkan abjad
4 REKAM MEDIS Petugas kurang lengkap mengisi saat pasien ramai, adanya keterbatasan waktu, petugas
data identitas pasien terburu-buru
5 REKAM MEDIS Berkas rekam medis tidak ketemu Susunan rekam medis yang belum teratur, masih ada
rekam medis yang disusun tidak sesuai penempatan nya
6 REKAM MEDIS Pasien tidak membawa kartu Pasien lupa

berobat/Kartu berobat hilang
7 RUANG PEMERIKSAAN Hasil pemeriksaan vital sign tidak Alat tidak dikalibrasi
UMUM akurat
8 RUANG PEMERIKSAAN Pasien terjatuh dari tempat tidur Bed pemeriksaan kurang lebar, belum sesuai standar
UMUM pemeriksaan
9 RUANG PEMERIKSAAN Kesalahan identifikasi Identitas nama pasien sama
UMUM pasien/salah orang
10 Hasil pemeriksaan vital sign tidak
RUANG KIA,KB akurat Alat tidak dikalibrasi
11 Pasien terjatuh dari tempat tidur Bed pemeriksaan kurang lebar, belum sesuai standar
RUANG KIA,KB pemeriksaan
12 Kesalahan identifikasi Identitas nama pasien sama
RUANG KIA,KB pasien/salah orang
13 Pasien resiko kelelahan atau jatuh Ruangan yang terletak di lantai 2,tidak ada sarana yang
RUANG KIA,KB memudahkan untuk menaiki tangga
14 Hasil pemeriksaan vital sign tidak

RUANG ANAK akurat Alat tidak dikalibrasi
15 Pasien terjatuh dari tempat tidur Bed pemeriksaan kurang lebar, belum sesuai standar
RUANG ANAK pemeriksaan
16 Kesalahan identifikasi Identitas nama pasien sama
RUANG ANAK pasien/salah orang
RUANG ANAK memudahkan untuk menaiki tangga
18 RUANG KKESEHATAN Hasil pemeriksaan vital sign tidak

akurat Alat tidak dikalibrasi
GIGI DAN MULUT
19 RUANG KKESEHATAN Kesalahan identifikasi Identitas nama pasien sama
GIGI DAN MULUT pasien/salah orang
RUANG KKESEHATAN memudahkan untuk menaiki tangga
GIGI DAN MULUT
21 LABORATORIUM Hasil pemeriksaan laboratorium Identitas pada form pemeriksaan laboratorium tidak
tertukar lengkap dan petugas tidak meng crosscheck ulang
identitas pasien sebelum menyerahkan hasil
pemeriksaan lab
22 LABORATORIUM Kesalahan penulisan hasil

pemeriksaan laboratorium Penyebabnya karena pasien yang melakukan
pemeriksaan darah banyak dan petugas laboratorium
terbatas
23 FARMASI Petugas hampir salah membaca Dokter menulis resep kurang jelas
resep
24 FARMASI Resep tertukar Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien

banyak,Data nama pasien penerima obat ada yang sama
Nia Fernika,AM.Kep
NIP. 198708242010012006
Mengetahui
dr. Nyayu Farial

NIP. 197302222002122006
H KOTA PALEMBANG
S KESEHATAN
SMAS SEKIP
w. 03 Kelurahan Dua-Puluh Ilir Dua
Palembang Kode Pos 30127
Mail: puskesmas_sekip@yahoo.com
NJUT UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO
TINDAK LANJUT UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO
Pengajuan untuk penambahan sarana fasilitas kursi tunggu dan membuat ruang
tunggu menjadi nyaman
Perbaikan penataan ruang seefektif mungkin untuk menghindari tabrakan antara

petugas dan pasien
Penyusunan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis, sosialisasi ke

pasien utk membawa kartu identitas, sebelum memeriksa pasien petugas
menanyakan kembali identitas pasien
Sosialisai kepada petugas pendaftaran/Rekam medis bahwa nama pasien harus

ditulis dengan lengkap, jika nama pasien hanya terdiri dari satu kata maka harus
ditambahkan bin/binti
Penyusunan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis
Sosialisasi ke pasien agar selalu membawa kartu berobat setiap berobat
Usulan kalibrasi alat
Usulan pengadaaan bed pemeriksan yang sesuai standar
Sosialisai kepada petugas poli agar mengidentifikasi ulang pasien sebelum

melakukan pemeriksaan

pengajuan untuk pemasangan stiker "hati-hati saat menaiki tangga"agar pasien

waspada dan tidak terburu-buru saat menaiki tangga,menjaga agar kondisi tangga
selalu kering agar tidak licin




Sosialisasi kepada petugas unit layanan agar form permintaan pemeriksaan

laboratorium diisi dengan lengkap
Sosialisasi kepada petugas laboratorium agar selalu melakukan cross check ulang
sebelum memnerikan hasil lab, serta perubahan SOP
Sosialisasi kepada petugas agar lebih teliti dalam megisi hasil pemeriksaan
laboratorium,pengusulan tenaga tambahan di laboratorium untuk membantu saat
pasien banyak yg melakukan pemeriksaan laboratorium
Sosialisasi kepada dokter agar menulis resep dengan jelas, petugas farmasi harus
mengkofirmasi resep ke dokter apabila resep sulit dibaca
dr.Mardianita
NIP.198603252014032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKIP
Jl. Amphibi No. 812 Rt. 09 Rw. 03 Kelurahan Dua-Puluh Ilir Dua
Telp. (0711) 320382 / Hp. 08117105145 E-Mail: puskesmas_sekip@ya
RISK REGISTER TAHUN 2020

Kegawatan/ Probabilit Tingkat
NO Unit Risiko yang MungKin Terjadi Penyebab terjadinya
severity as Risiko
Penyebab terjadinya
karena kurangnya fasilitas
Waktu tunggu lama tempat duduk dikarenakan
RUANG TUNGGU
1 menyebabkan Pasien resiko 2 3 tinggi pasien ramai sehingga
PENDAFTARAN
kelelahan atau jatuh menunggu dengan kondisi
berdiri,Ruang tunggu yang
kurang nyaman dan sempit
Penyebab terjadinya
karena kondisi ruang
PINTU MASUK puskesmas yang sempit
Petugas dan pasien beresiko
2 RUANG RAWAT 2 3 tinggi sehingga rentan
terpeleset atau jatuh
JALAN bertabrakan antara pasien
yang hendak masuk ke
ruangan dengan petugas
Petugas keliru mengambil rekam 3 3 tinggi

medis
penyebab kesalahan
pengambilan RM karena
pasien tidak membawa
kartu identitas, Petugas
3 REKAM MEDIS
hanya mengidentifikasi
pasien secara lisan,
sebagian rekam medis
disusun berdasarkan abjad
Petugas kurang lengkap mengisi 2 3 moderat saat pasien ramai, adanya

data identitas pasien keterbatasan waktu,
petugas terburu-buru
4 REKAM MEDIS
Berkas rekam medis tidak 2 3 moderat
ketemu Susunan rekam medis
yang belum teratur, masih
5 REKAM MEDIS ada rekam medis yang
disusun tidak sesuai
penempatan nya
Pasien tidak membawa kartu 2 3 moderat

berobat/Kartu berobat hilang
6 REKAM MEDIS Pasien lupa
RUANG Hasil pemeriksaan vital sign 3 4 tinggi

PEMERIKSAAN tidak akurat
UMUM
7 Alat tidak dikalibrasi
RUANG Pasien terjatuh dari tempat tidur 2 4 tinggi Bed pemeriksaan kurang
PEMERIKSAAN pemeriksaan lebar, belum sesuai
UMUM standar
8
RUANG Kesalahan identifikasi 4 2 moderat Identitas nama pasien

PEMERIKSAAN pasien/salah orang sama
UMUM
9
Hasil pemeriksaan vital sign 3 4 tinggi

tidak akurat
10 RUANG KIA,KB Alat tidak dikalibrasi
Pasien terjatuh dari tempat tidur 2 4 tinggi Bed pemeriksaan kurang

pemeriksaan lebar, belum sesuai
standar
11 RUANG KIA,KB
Kesalahan identifikasi 4 2 moderat Identitas nama pasien

pasien/salah orang sama
12 RUANG KIA,KB
Pasien resiko kelelahan atau Ruangan yang terletak di

jatuh lantai 2,tidak ada sarana
yang memudahkan untuk
13 RUANG KIA,KB menaiki tangga
tidak akurat
14 RUANG ANAK Alat tidak dikalibrasi
Pasien terjatuh dari tempat tidur 2 4 tinggi Bed pemeriksaan kurang

pemeriksaan lebar, belum sesuai
standar
15 RUANG ANAK

16 RUANG ANAK

menaiki tangga
17 RUANG ANAK 2 3 tinggi

tidak akurat
RUANG
18 KKESEHATAN GIGI Alat tidak dikalibrasi
DAN MULUT

RUANG
19 KKESEHATAN GIGI
DAN MULUT

menaiki tangga
RUANG
20 KKESEHATAN GIGI 2 3 tinggi
DAN MULUT
Hasil pemeriksaan laboratorium 3 3 tinggi Identitas pada form

tertukar pemeriksaan laboratorium
tidak lengkap dan petugas
tidak meng crosscheck
LABORATORIUM ulang identitas pasien
sebelum menyerahkan
hasil pemeriksaan lab
21
tidak meng crosscheck
ulang identitas pasien
sebelum menyerahkan
hasil pemeriksaan lab
21
Kesalahan penulisan hasil 2 3 moderat

pemeriksaan laboratorium
22 LABORATORIUM
Penyebabnya karena
pasien yang melakukan
pemeriksaan darah banyak
dan petugas laboratorium
terbatas
FARMASI Petugas hampir salah membaca 3 3 tinggi Dokter menulis resep
resep kurang jelas,Petugas
farmasi terburu-buru karna
23 jumlah pasien banyak
FARMASI Salah pemberian obat kepada 3 3 tinggi Petugas farmasi terburu-

paien (resep tertukar) buru karna jumlah pasien
banyak,Data nama pasien
penerima obat ada yang
24 sama
Nia Fernika,AM.Kep
NIP. 198708242010012006
Mengetahui
dr. Nyayu Farial
NIP. 197302222002122006
ALEMBANG
TAN
KIP
urahan Dua-Puluh Ilir Dua
ang Kode Pos 30127
skesmas_sekip@yahoo.com
GISTER TAHUN 2020

Upaya penanganan
Akibat Pencegahan Risiko
jika terjadi risiko
penanganan pertama
untuk mengatasi
cedera, membuat
Penambahan sarana laporan ke tim PMKP
fasilitas kursi tunggu
Pasien kelelahan
dan membuat ruang
atau jatuh
tunggu menjadi
nyaman
penanganan pertama
untuk mengatasi
Perbaikan penataan cedera, membuat
ruang seefektif laporan ke tim PMKP
Petugas atau pasien mungkin untuk
terpeleset atau jatuh menghindari tabrakan
antara petugas dan
pasien
Penyusunan berkas
rekam medis
berdasarkan nomor
rekam medis,
sosialisasi ke pasien Petugas poli
utk membawa kartu mengkonfirmasi
Rekam medis
identitas, sebelum ulang ke petugas
tertukar
memeriksa pasien pendaftaran bahwa
petugas menanyakan rekam medis tertukar
kembali identitas
pasien
Rekam medis Sosialisai kepada

tertukar petugas
pendaftaran/Rekam
medis bahwa nama
pasien harus ditulis Petugas poli
dengan lengkap, jika mengkonfirmasi
nama pasien hanya ulang ke petugas
terdiri dari satu kata pendaftaran bahwa
maka harus rekam medis tertukar
ditambahkan bin/binti
Penyusunan berkas
rekam medis
berdasarkan nomor
Memperlambat rekam medis Membuat rekam
pelayanan medis baru
Sosialisasi ke pasien
agar selalu membawa
Mencari nomor
kartu berobat setiap
rekam medis d buku
berobat
Memperlambat bantu rekam medis,
pelayanan dan membuatkan
kartu baru untuk
kartu yang hilang

melakukan
pemeriksaan vital
salah diagnosa dan sign ulang
terapi menggunakan alat
yang sudah
dikalibrasi
pasien cedera Usulan pengadaaan penanganan pertama

bed pemeriksan yang untuk mengatasi
sesuai standar cedera, membuat
laporan ke tim PMKP
Petugas poli
Sosialisai kepada mengkonfirmasi
petugas poli agar ulang ke petugas
salah diagnosa dan mengidentifikasi ulang apotik atau
terapi pasien sebelum laboratorium bahwa
melakukan telah terjadi
pemeriksaan kesalahan identifikasi
pasien
melakukan
pemeriksaan vital
yang sudah
dikalibrasi

laporan ke tim PMKP
Petugas poli
pasien
Pemasangan stiker penanganan pertama
"hati-hati saat menaiki untuk mengatasi
Pasien kelelahan tangga"agar pasien cedera, membuat
atau jatuh waspada dan tidak laporan ke tim PMKP
terburu-buru saat
menaiki
tangga,menjaga agar
kondisi tangga selalu
kering agar tidak licin
melakukan
pemeriksaan vital
yang sudah
dikalibrasi

laporan ke tim PMKP
Petugas poli
pasien
tangga"agar pasien cedera, membuat
waspada dan tidak laporan ke tim PMKP
terburu-buru saat
Pasien kelelahan menaiki
atau jatuh tangga,menjaga agar

melakukan
pemeriksaan vital
yang sudah
dikalibrasi
Petugas poli
pasien
tangga"agar pasien cedera, membuat
waspada dan tidak laporan ke tim PMKP
terburu-buru saat
Pasien kelelahan menaiki
atau jatuh tangga,menjaga agar
salah diagnosa dan Sosialisasi kepada Petugas poli

terapi petugas unit layanan mengkofirmasi ulang
agar form identitas pasien
pemeriksaan sebelum
laboratorium diisi menginterprestasi
dengan lengkap hasil pemeriksaan
Laboratorium
sebelum
menginterprestasi
hasil pemeriksaan
Laboratorium
Sosialisasi kepada
petugas laboratorium
agar selalu melakukan
cross check ulang
sebelum memnerikan
hasil lab, serta
perubahan SOP
salah diagnosa dan Petugas poli

terapi mengkofirmasi ulang
hasil pemeriksaan
Sosialisasi kepada laboratorium ke
petugas agar lebih ruang pelayanan
teliti dalam megisi yang mengirim
hasil pemeriksaan
laboratorium,pengusul
an tenaga tambahan
di laboratorium untuk
membantu saat pasien
banyak yg melakukan
pemeriksaan
laboratorium
Obat tidak sesuai Sosialisasi kepada penanganan pertama
dengan terapi yang dokter agar menulis untuk mengatasi
diberikan dokter resep dengan jelas, cedera, membuat
petugas farmasi harus laporan ke tim PMKP
mengkofirmasi resep
ke dokter apabila
resep sulit dibaca
Memeriksa ulang obat

sebelum diserahkan
Obat tertukar dengan Sosialisasi kepada penanganan pertama

pasien lain petugas agar lebih untuk mengatasi
teliti dan cedera, membuat
mengidentifikasi ulang laporan ke tim PMKP
data pasien sebelum
memberikan obat
dr.Mardianita
NIP.198603252014032001

Identifikasi, Analisis, Tindak Lanjut, Register Resiko

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Identifikasi, Analisis, Tindak Lanjut, Register Resiko

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DAFTAR IDENTIFIKASI RESIKO

Waktu tunggu lama menyebabkan

Petugas dan pasien beresiko terpeleset

Petugas kurang lengkap mengisi data Rekam Medis

Berkas rekam medis tidak ketemu Rekam Medis

Pasien terjatuh dari tempat tidur Pemeriksaan Umum KPC

Kesalahan identifikasi pasien/salah Pemeriksaan Umum KTD

Pasien terjatuh dari tempat tidur KIA,KB KPC

Kesalahan identifikasi pasien/salah KIA,KB KNC

13 Pasien resiko kelelahan atau jatuh KIA,KB KPC

Hasil pemeriksaan vital sign tidak akurat Anak

Pasien terjatuh dari tempat tidur Anak KPC

Kesalahan identifikasi pasien/salah Anak KNC

17 Pasien resiko kelelahan atau jatuh Anak KPC

Hasil pemeriksaan laboratorium tertukar Laboratorium KTD

Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan Laboratorium KTD

Salah pemberian obat kepada Apotek KNC

Penanggungjawab Manegemen Resiko

dr. Nyayu Farial

Lingkup Manajemen Resiko

Ketua Manajemen Mutu

BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO, ANALISA, TINDAK LANJUT UPAYA MEMINIM

NO UNIT IDENTIFIKASI ANALISA

Penyebab terjadinya karena kurangnya fasilitas tempat

Penyebab terjadinya karena kondisi ruang puskesmas

6 REKAM MEDIS Pasien tidak membawa kartu Pasien lupa

14 Hasil pemeriksaan vital sign tidak

18 RUANG KKESEHATAN Hasil pemeriksaan vital sign tidak

22 LABORATORIUM Kesalahan penulisan hasil

24 FARMASI Resep tertukar Petugas farmasi terburu-buru karna jumlah pasien

Penanggungjawab Manegemen Resiko

dr. Nyayu Farial

NJUT UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO

TINDAK LANJUT UPAYA MEMINIMALKAN RISIKO

Perbaikan penataan ruang seefektif mungkin untuk menghindari tabrakan antara

Penyusunan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis, sosialisasi ke

Sosialisai kepada petugas pendaftaran/Rekam medis bahwa nama pasien harus

Penyusunan berkas rekam medis berdasarkan nomor rekam medis

Sosialisasi ke pasien agar selalu membawa kartu berobat setiap berobat

Usulan kalibrasi alat

Usulan pengadaaan bed pemeriksan yang sesuai standar

Sosialisai kepada petugas poli agar mengidentifikasi ulang pasien sebelum

Usulan pengadaaan bed pemeriksan yang sesuai standar

Sosialisai kepada petugas poli agar mengidentifikasi ulang pasien sebelum

pengajuan untuk pemasangan stiker "hati-hati saat menaiki tangga"agar pasien

Usulan kalibrasi alat

Usulan pengadaaan bed pemeriksan yang sesuai standar

pengajuan untuk pemasangan stiker "hati-hati saat menaiki tangga"agar pasien

Sosialisai kepada petugas poli agar mengidentifikasi ulang pasien sebelum

pengajuan untuk pemasangan stiker "hati-hati saat menaiki tangga"agar pasien

Sosialisasi kepada petugas unit layanan agar form permintaan pemeriksaan

Ketua Manajemen Mutu

RISK REGISTER TAHUN 2020

Petugas keliru mengambil rekam 3 3 tinggi

Petugas kurang lengkap mengisi 2 3 moderat saat pasien ramai, adanya

Pasien tidak membawa kartu 2 3 moderat

6 REKAM MEDIS Pasien lupa

RUANG Hasil pemeriksaan vital sign 3 4 tinggi

RUANG Kesalahan identifikasi 4 2 moderat Identitas nama pasien

Hasil pemeriksaan vital sign 3 4 tinggi

10 RUANG KIA,KB Alat tidak dikalibrasi