ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD

Terjadinya kesalahan dalam pemeriksaan golongan darah atas nama Ny. Siti Romlah

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Anggi Ariskiy

Anggota 1. dr Yulia Fitriani
(pastikan semua area terkait terwakili) 2 Yulianawati
3. Sri Sumartik
4. Sa’i
5. Dyah Woro S
Petugas pencatat
(notulis) Tri Wahyuni

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada hari Rabu, 18 September 2019 terjadi kesalahan pemeriksaan golongan darah
kepada Ny Siti Romlah. Berdasarkan hasil pemeriksaan golongan darah di
laboratorium Puskesmas Kertosono golongan darah AB, kemudian Ny Siti Romlah
datang ke ruang KIA dan mengatakan bahwa golongan darahnya A. Kemudian dari
ruang KIA di konsulkan ke dr. Yulia Fitriani. Lalu di advis untuk di kroscek ulang,
pemeriksaan ulang dilakukan di hari yang sama dan hasilnya golongan darahnya A.

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

Kesalahan penetesan reagen kontrol ke sample

V. Kronologi kejadian:

Pasien Ny Siti Romlah umur 30 tahun alamat desa kepuh datang ke Puskesmas
Kertosono tgl 18 September 2019 jam 10.00 WIB untuk periksa hamil (ANC
Terpadu). Pasien membawa rujukan ANC Terpadu. Kemudian petugas loket
mengarahkan ke KIA, permintaan lab dari PMB di kroscek oleh KIA, lalu pasien
diarahkan ke ruang laboratorium. Kemudian di lakukan pemeriksaan laboratorium
ANC Terpadu salah satunya golongan darah. Hasil pemeriksaan golongan darah di
Puskesmas Kertosono AB. kemudian Ny Siti Romlah datang ke ruang KIA dan
mengatakan bahwa golongan darahnya A. Dari ruang KIA di konsulkan ke dr. Yulia
Fitriani. Lalu di advis untuk di kroscek ulang, pemeriksaan ulang dilakukan di hari
yang sama dan hasilnya golongan darahnya A.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Manusia:
1. Kesalahan petugas meneteskan reagen
2.

b. Lingkungan
Pasien yang periksa di laboratorium terlalu banyak (23 orang)
c. Metode
Penempatan 4 reagen yang masih jadi satu tempat

d. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian:

 a. Manusia
Pengambil obat buru-buru masuk kerja ( anak bu Ani Sutrisna)
b. Lingkungan
1. Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di kecamatan x, sehingga
jumlah pasien pada hari tersebut lebih banyak
2. Terjadi insiden anak balita terpeleset di kamar mandi yang licin, sehingga
petugas cleaning service lain yang seharusnya juga membantu sedang
membersihkan kamar mandi

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

Akar Tindakan Tingkat Penangg Wak Sumber Bukti Par

masalah/pen pelaksa ung tu daya Penyeles af
yebab na jawab yang aian
masalah dibutuh
kan
1. Penulisan Membuat Kapus, kapus Mak Dokume Tersedia
identitas kebijakan petugas s. 45 n kebijaka
tidak lengkap dan rekam hari eksterna n dan
prosedur medis l terkait prosedur
pendaftaran dengan pendafta
pendaft ran
aran
2. Petugas -Membuat Kapus, Kapus Mak Dokume Tersedia
obat tidak kebijakan petugas s. 45 n nya
kompeten dan kefarma hari eksterna kebijaka
(dilakukan prosedur sian l terkait n dan
oleh cleaning pelayanan dengan prosedur
service obat pelayan pelayana
- an obat n obat
Mensosialisa
sikan
kebijakan
dan
prosedur
tsb.
-monitoring
kepatuhan
pelaksanaan
prosedur
3. Jumlah Mengusulkan Bagian Kapu Maks Analisis Tersedianya
kunjunga penambahan kepegawaia s . 45 beban usulan
n pasien tenaga n hari kerja penambaha
pada hari kefarmasian n tenaga
itu 235 kefarmasian
4. Obat -usulan Kapus Kapu Maks Dana Tersedianya
racikan pengadaan dengan s . 45 obat dalam
banyak obat dalam petugas hari sediaan
sediaan sirup farmasi sirup
sebagai
pengganti
obat racikan
-pelatihan
meracik obat
bagi tenaga
non
kefarmasian
5. -memberikan Petugas Kapu Maks Dana Leaflet,
Pengambi sosialisasi farmasi s . 45 brosur, dll
l obat bahwa hari
buru- pelayanan
buru obat
masuk membutuhka
kerja ( n ketelitian
anak bu
Ani
Sutrisna)

6. Belum Menuntaskan kapus Tenaga, Kebijakan,

semua pengerjaan dokume pedoman,
kebijakan, poin 6 n sop sah
pedoman,
dan
prosedur
pelayanan
disusun
dan
disahkan.

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.

FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

 Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua 2......................................................................................................
area terkait 3......................................................................................................
terwakili) 4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
 Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan