INDIKATOR PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN I

DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT

TAHUN 2019

NO INDIKATOR KTD KPC KNC

1 Peresepan irasional √
2 Kesalahan cara pemberian obat √
3 Kesalahan dosis obat √
4 Kesalahan pembacaan resep √
5 Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien √
6 Ketersediaan obat yang tidak lengkap √
7 Obat tanpa label waktu expired √
8 Tertusuk jarum √
9 Reaksi obat √
10 Syok anafilaktik √
11 Salah identitas pasien namun disadari sebelum √
dilakukan tindakan
12 Salah penulisan resep namun disadari sebelum √
diberikan ke pasien
13 Lantai licin √
14 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan √
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
Jalan dr. AK Gani No. 01 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5736702 Kode Pos 30132

INDIKATOR PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN I

DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
TAHUN 2019

NO INDIKATOR JAN FEB MAR

1 Peresepan irasional Nihil Nihil Nihil
2 Kesalahan cara pemberian obat Nihil Nihil Nihil
3 Kesalahan dosis obat Nihil Nihil Nihil
4 Kesalahan pembacaan resep Nihil Nihil Nihil
5 Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien Nihil Nihil Nihil
6 Ketersediaan obat yang tidak lengkap Nihil Nihil Nihil
7 Obat tanpa label waktu expired Nihil Nihil Nihil
8 Tertusuk jarum Nihil Nihil Nihil
9 Reaksi obat Nihil Nihil Nihil
10 Syok anafilaktik Nihil Nihil Nihil
11 Salah identitas pasien namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
dilakukan tindakan
12 Salah penulisan resep namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
diberikan ke pasien
13 Lantai licin Nihil Nihil Nihil
14 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Nihil Nihil Nihil

LAPORAN MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN I DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT

NO JENIS RISIKO JANUARI FEBRUARI MARET

1 KTD Nihil Nihil Nihil
2 KPC Nihil Nihil 1 Kejadian
3 KNC 1 Kejadian Nihil Nihil
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
Jalan dr. AK Gani No. 01 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5736702 Kode Pos 30132

EVALUASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

Petugas
Jenis Waktu Analisa
No Penyebab Yang RTL Evaluasi
Kejadian Kejadian Penyimpangan
Terlibat
1 KNC Banyaknya 16 Januari Kalsum Saat pasien Mensosialisa Sosialisasi
nama dan 2019 M.P, hendak dilakukan sikan kepada telah
data ganda S.Kep, anamnesa, petugas dilakukan
membuat Ners kemudian pendaftaran dan Rekam
petugas petugas cara medis telah
salah pelayanan mengidentifik dipisah
mengidentif kesehatan umum asi pasien (family
ikasi menanyakan yang benar folder) ke
pasien identitas pasien, dan personal
namun didapatkan data memisahkan folder
disadari rekam medis rekam medis
sebelum dengan data family folder
dilakukan sama nama ke personal
tindakan tetapi tanggal folder
lahir dan alamat
yang berbeda
2 KPC Tangga 14 Maret Diana Saat pasien Memasang Pegangan
masuk 2019 Novrisa, lansia hendak pegangan si di tangga
tanpa S.E, Akt menaiki tangga tangga pintu masuk
pegangan masuk klinik, masuk klinik klinik sudah
pasien sedikit terpasang
kesulitan dan
meminta bantuan
orang lain
 LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN :

Nama : Ny. Megawati

Tanggal Lahir : 16-08-1970
No. RM : 253
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggung jawab biaya : Kepala Klinik siliwangi
Jenis pasien : Rawat jalan
Tanggal masuk : 16-01-2019

II. Rincian :
kejadian

Tanggal dan waktu kejadian : 16-01-2019

Deskripsi kejadian : Pasien Ny. Megawati datang berobat ke Klinik
Pratama Hesti Sehat dengan membawa kartu bpjs dan
mendaftarkan diri untuk berobat ke pelayanan umum.

Kronologis kejadian : Pada tanggal 16-01-2019 Ny. Megawati berobat ke

pelayanan umum Klinik Pratama Hesti Sehat pada
pukul 10.00 WIB. Pada saat akan dianamnesa petugas
menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien.
Didapatkan nama yang sama tetapi tanggal lahir
berbeda.

Jenis kejadian : Pasien nyaris cedera.

Orang pertama yang : Perawat Pelayanan Umum
melaporkan kejadian
Tempat kejadian : Ruang Pelayanan Umum
Unit kerja yang terkait : Ruang Pelayanan Umum dan Pendaftaran
dengan kejadian
Akibat kejadian : Belum dirasakan akibatnya karena petugas menyadari
identitas pasien sebelum dilakukan tindakan lebih
lanjut.
Tindakan yang dilakukan : Perencanaan :
segera setelah kejadian dan 1. Merencanakan mensosialisasikan kepada
hasil nya petugas pendaftaran cara mengidentifikasi
pasien yang benar
2. Memisahkan family folder ke personal folder
agar tidak adanya data ganda.

Tindakan tersebut dilakukan : Tim PMKP

oleh

Apakah kejadian yang : Belum

sama pernah terjadi di
tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah di
ambil
 Apakah kejadian yang : Tidak ada
sama pernah terjadi di
tempat kerja yang lain

Pelapor : Nama : Kalsum Maharani

Putri, S.Kep Ners
Paraf :

Tanggal penyampaian : 16-01-2018

laporan

Penerima : Nama : dr. Shafira Primadini

laporan
Paraf :

Tanggal menerima : 16-01-2019

laporan
Grading resiko terhadap : Biru
kejadian

Minimal/tak Ekstrem/k
Dampak/probabilit Minor Moderat Mayor
significant atatrospik
as 2 3 4
1 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi (bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi (1- Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
<2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi (>2- Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
<5 tahun/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
terjadi (>5
Moderat
tahun/kali)
1
 LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN :

Nama : Ny. Nona

Tanggal Lahir : 10-03-1951
No. RM : 837
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggung jawab biaya : Kepala Klinik siliwangi
Jenis pasien : Rawat jalan
Tanggal masuk : 14 Maret 2019

II. Rincian :
kejadian

Tanggal dan waktu kejadian : 14-03-2019

Deskripsi kejadian : Pasien Ny. Nona

Kronologis kejadian : Pada tanggal 14-03-2019 jam 09.00 wib pasien

bernama Ny. Nona datang ke Klinik Pratama Hesti
Sehat melalui pintu masuk klinik. Pasien
menggunakan tongkat sebagai alat bantu sehari-hari.
Dan untuk memasuki klinik pasien harus melalui anak
tangga terlebih dahulu. Pasien terlihat kesulitan
menaiki anak tangga walaupun sudah dengan bantuan
tongkat.

Jenis kejadian : Pasien potensial cedera.

Orang pertama yang
melaporkan kejadian
Tempat kejadian
Unit kerja yang terkait
dengan kejadian
Akibat kejadian
Tindakan yang dilakukan
segera setelah kejadian dan
hasil nya
: Perawat Poli Umum
: Depan pintu masuk klinik
: Pendaftaran
: Pasien tampak kesulitan dan hampir jatuh
: Perencanaan :
1. Merencanakan memasang pegangan di tangga
masuk klinik

Tindakan tersebut dilakukan : Tim PMKP

oleh

Apakah kejadian yang : Belum

sama pernah terjadi di
tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah di
ambil
Apakah kejadian yang : Tidak ada
sama pernah terjadi di
tempat kerja yang lain

Pelapor : Nama : Kalsum Maharani

Putri, S.Kep, Ners
 Paraf :

Tanggal penyampaian : 14-03-2019

laporan

Penerima : Nama : dr. Shafira Primadini

laporan
Paraf :

Tanggal menerima : 14-03-2019

laporan
Grading resiko terhadap : Biru
kejadian

Minimal/tak Ekstrem/k
Dampak/probabilit Minor Moderat Mayor
significant atatrospik
as 2 3 4
1 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi (bbrp Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi (1- Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
<2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi (>2- Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
<5 tahun/kali)
2
Sangat jarang Rendah Rendah Tinggi Ekstrim
terjadi (>5
Moderat
tahun/kali)
1
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
Jalan dr. AK Gani No. 01 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5736702 Kode Pos 30132

INDIKATOR PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN II

DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
TAHUN 2019

NO INDIKATOR APRIL MEI JUNI

1 Peresepan irasional Nihil Nihil Nihil
2 Kesalahan cara pemberian obat Nihil Nihil Nihil
3 Kesalahan dosis obat Nihil Nihil Nihil
4 Kesalahan pembacaan resep Nihil Nihil Nihil
5 Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien Nihil Nihil Nihil
6 Ketersediaan obat yang tidak lengkap Nihil Nihil Nihil
7 Obat tanpa label waktu expired Nihil Nihil Nihil
8 Tertusuk jarum Nihil Nihil Nihil
9 Reaksi obat Nihil Nihil Nihil
10 Syok anafilaktik Nihil Nihil Nihil
11 Salah identitas pasien namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
dilakukan tindakan
12 Salah penulisan resep namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
diberikan ke pasien
13 Lantai licin Nihil Nihil Nihil
14 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Nihil Nihil Nihil

LAPORAN MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN II DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT

NO JENIS RISIKO APRIL MEI JUNI

1 KTD Nihil Nihil Nihil
2 KPC Nihil Nihil Nihil
3 KNC Nihil Nihil Nihil
 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.04
KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
Jalan dr. AK Gani No. 01 Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Telepon : (0711) 5736702 Kode Pos 30132

INDIKATOR PENGUKURAN KESELAMATAN PASIEN TRIWULAN II

DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT
TAHUN 2019

NO INDIKATOR APRIL MEI JUNI

1 Peresepan irasional Nihil Nihil Nihil
2 Kesalahan cara pemberian obat Nihil Nihil Nihil
3 Kesalahan dosis obat Nihil Nihil Nihil
4 Kesalahan pembacaan resep Nihil Nihil Nihil
5 Insiden kesalahan pemberian obat kepada pasien Nihil Nihil Nihil
6 Ketersediaan obat yang tidak lengkap Nihil Nihil Nihil
7 Obat tanpa label waktu expired Nihil Nihil Nihil
8 Tertusuk jarum Nihil Nihil Nihil
9 Reaksi obat Nihil Nihil Nihil
10 Syok anafilaktik Nihil Nihil Nihil
11 Salah identitas pasien namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
dilakukan tindakan
12 Salah penulisan resep namun disadari sebelum Nihil Nihil Nihil
diberikan ke pasien
13 Lantai licin Nihil Nihil Nihil
14 Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Nihil Nihil Nihil

LAPORAN MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN III DI KLINIK PRATAMA HESTI SEHAT

NO JENIS RISIKO JULI AGUSTUS SEPTEMBER

1 KTD Nihil Nihil Nihil
2 KPC Nihil Nihil Nihil
3 KNC Nihil Nihil Nihil