CASE BASED DISCUSSION

ASFIKSIA NEONATUS
Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Agus Budi Waluyo
30101306856

Pembimbing:
dr.Agustinawati Ulfah, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION
ASFIKSIA NEONATUS
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :
AGUS BUDI WALUYO
30101306856

Purwodadi, 7 Juli 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr.Agustinawati Ulfah, Sp.A)

 CASE BASED DISCUSSION

I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : By. I
b. Usia : 1 hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Wates Karadenan RT7/RW4
e. Tanggal Masuk : 22 Juni 2017
f. Tanggal Keluar :-
g. Ruang Perawatan : Peristi

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. Y. P.
b. Usia : 34 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. I
e. Usia : 27 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu pasien dan didukung
dengan catatan medis pada tanggal 27 juni 2017 di Peristi.
a. Keluhan Utama
Bayi lahir tidak menangis
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi perempuan letak sungsang lahir spontan dari ibu G3P1A1, aterm, hamil
38 minggu, ditolong oleh bidan di ruang kebidanan RSUD dr. R. Soedjati
Purwodadi, saat lahir bayi tidak langsung menangis, usaha napas (-), gerakan
kurang aktif serta warna kulit tubuh kemerahan dan ekstremitas kebiruan
dengan APGAR Score 3/7/9. Selanjutnya dilakukan pembersihan jalan nafas
berupa suction mulut dan hidung, VTP dan diberi oksigen namun warna kulit
masih merah muda dan ekstremitas kebiruan. Selanjutnya bayi di hangatkan
dengan infarm warmer. Riwayat KPSW (-), ketuban hijau (-), bau (-), kental
(-), mekonium (-), tali pusat layu (-), anus (+), BB= 2500 gram, PB: 47 cm,
LK : 30 cm
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa :-

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.
e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai kelahiran bayi.
Riwayat penyakit selama kehamilan :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
Riwayat konsumsi obat :
- Minum obat warung dan jamu disangkal.
- Obat yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat
penambah darah.
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan letak sungsang lahir secara spontan dari ibu G3P1A1
hamil aterm 38 minggu letak sungsang, berat badan lahir 2500 gram. Bayi
merintih dan persalinan dibantu bidan di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi.
Kesan : Neonatus sungsang aterm pervaginam

g. Riwayat Pertumbuhan Bayi

BB lahir : 2500 gram
PB lahir : 47 cm
Lingkar kepala : 30 cm
 Kesan : Status gizi bayi baik.
h. Riwayat Perkembangan Bayi
Belum bisa dinilai.
i. Riwayat Imunisasi
0-7 hari : Hb0
1 bulan : Belum
2 bulan : Belum
3 bulan : Belum
4 bulan : Belum
9 bulan : Belum
Kesan : Imunisasi dasar sesuai usia

j. Riwayat Keluarga Berencana

Sekarang tidak memakai alat kontrasepsi sebelumnya.
k. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tang-
ga. keluarga terdiri dari ayah, ibu dan dua orang anak. Pasien dirawat di peristi
dan menggunakan biaya sendiri.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 Mei 2017, di Peristi RSUD dr.
Soedjati Purwodadi:
a. Pemeriksaan Umum
i. Warna kulit : Merah muda, Sianosis pada ujung jari
ii. Keaktifan : Kurang Aktif
iii. Tangisan : Menangis
iv. Wajah : Normal, khas sindrom Down (-)
v. Gizi : Baik
vi. Tanda Vital
Nadi : 140/menit, reguler, isi tegangan kurang
Pernapasan : 72x/menit, tidak adekuat.
Suhu : 35,80C
b. Status Generalis
i. Kulit : Verniks (+), Edema (-), Turgor kembali cepat, Tumor (-)

ii. Kepala :
UUB : Normal, Caput suksedanemu (-), molage (-).
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Wajah : Normal, simetris, Dismorfik (-), Mongoloid (-).
Mata : Normal, Hipertelorism (-), Secret (-).
Telinga : Normotia, simetris, low seat ear (-), tragus (+).
Hidung : Normal, Hiding pelana (-), Deviasi septum (-)
Napas cuping (-).
Mulut : Labiopalatoschisis (-), makroglosia (-), mukosa
mulut sianosis (-).
Bibir : Sianosis (+).
Dagu : Normal, mikrognatia (-).

iii. LEHER : Normal, Pergerakan kurang baik, Webbed neck (-).

 iv. Thorax :
- Inspeksi : Bentukk dada normal, Simetris saat inspirasi/ekspirasi,
Retraksi intercosta(+),Payudara normal,jenis pernapasan
abdominal, ictus kordis tak tampak.
- Palpasi : Normal, massa (-), fraktur klavikula (-), iktus kordis (+).
- Perkusi : Tidak dilakukan .
- Auskultasi : Suara paru : vesikuler (+) ronchi (+), wheezing (-)
Suara jantung : I&II (+), Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, hernia (-), Omvalokel (-), Gastrskisis (-)
Tali pusat : belum lepas, Peradangan (-), bau busuk (-),
perdaraha (-).
Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani , shifting dullness (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal .
v. Genitalia eskterna : Normal, Labia mayor (+), Labia minor (+),
darah (-).
vi. Anus : Normal, atresia ani (-), meconium (+).
vii. Tulang belakang : Normal, spina bifida(-), Skoliosis(-),
Menikokel(-).
viii. Ekstremitas :
Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin +/+ +/+

Sianosis -/- -/-

Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2

c. Pemeriksaan Neurologis Neonatus
Moro : (+)
Tonic Neck : (+)
Plantar Grasp : (+)
Palmar Grasp : (+)
Rooting : (+)
Sucking : (+) kurang kuat

Kesan : Sianosis perifer, hipoaktif, Denyut Nadi lemah, Takipnea, Nafas inad-
ekuat, Hipotermi. Retraksi dada (+), Ronchi (+)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium 22 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 16,5 gr/dl 11,7 15,5 gr/dl
Leukosit 20.450/mm3 3.600-11.000/mm3
Eritrosit 4,82 juta/mm3 3,9-5,2 juta/mm3
Trombosit 243.000/mm6 150.000 400.000/mm3
GDS 195 mg/dl 70-140 mg/dl
CRP - Negatif

Kesan : Polisitemia, Leukositosis, Hiperglikemi

IV. DAFTAR MASALAH
Sianosis perifer Retraksi intercostal
Hipoaktif Ronchi
Denyut Nadi lemah Akral dingin
Takipnea Polisitemia
Nafas inadekuat Leukositosis
Hipotermi Hiperglikemi
V. DIAGNOSIS BANDING

Insufisiensi adrenal

Kelainan jantung bawaan (PJB)

Abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia, hipo-
magnesemia, defisiensi piridoksin)
VI. DIAGNOSIS KERJA
Neonatus Aterm dengan Asfiksia Berat
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
Laboratorium Analisi gas darah
Foto Thoraks AP Lateral
INITIAL PLAN TERAPI
Nonfarmakologi
Rawat Peristi level III
Inkubator
 Farmakologi
CPAP PEEP 5 FiO2 40%
D10% 8 tpm
Dosis : 60-80 ml/kgBB/Hari
Ca Glukonas Injeksi 2 x 1,2 ml
Dosis : 0,1 0,5 ml/kgBB/kali 2x1
Vicilin Sx Injeksi 2 x 125 mg
50-100 mg/kgBB/kali 2x1
Gentamicin Injeksi 1 x 12 mg
Dosis : 5mg/kgBB/kali 1x1
INITIAL PLAN MONITORING
Keadaan umum : Keaktivan, Warna kulit,
Airways : Pastiakan jalan nafas terbuka
Bersihkan jalan naas bila ada lendir
Breathing : Mematau pemberian O2 dan alat terpasang dengan baik
pola nafas, Retraksi dada.
Circulation : Balance cairan, infus terpasang baik.
Tanda Vital : HR, RR, Suhu, Saturasi O2.
Laboratorium : HB, Leukosit, GDS.
INITIAL PLAN EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan
penatalaksanaan, lama perawatan dan harus di pantau setiap saat.
Menjelaskan kepada keluarga prognosis tentang penyakit yang diderita pasien.
VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsional : ad bonam