CASE BASED DISCUSSION

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG (DADRS)

Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Agus Budi Waluyo
30101306856

Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN
CASE BASED DISCUSSION
DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN SEDANG (DADRS)
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan
Anak di RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Oleh :
AGUS BUDI WALUYO
30101306856

Purwodadi, Juli 2017

Telah dibimbing dan disahkan oleh,

Pembimbing,

(dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A)

 CASE BASED DISCUSSION
I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : An. D A F
b. Usia : 5 Bulan 10 Hari
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jl. Trikora 2 2/11 Ngabean Purwodadi
e. Tanggal Masuk : 25 Mei 2017
f. Tanggal Keluar : 27 Mei 2017
g. Ruang Perawatan : Bangsal Angrek

ORANGTUA
a. Nama Ayah : Tn. S
b. Usia : 34 tahun
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. S
e. Usia : 32 tahun
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu pasien dan didukung
dengan catatan medis pada tanggal 25 Mei 2017 di bangsal Angrek.
a. Keluhan Utama
BAB cair
b. Riwayat Penyakit Sekarang
BAB cair dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien mengaku anaknya
berak >5 kali sehari, sekali BAB kurang lebih gelas air mineral. Berak cair,
sedikit berampas, warnanya kuning, tidak menyemprot, diemukan lendir, tidak
ada darah, dan tidak seperti air cucian beras. Sebelum diarea ibu pasien mengaku
anaknya panas 3 hari yang lalu sebelum masuk RS. Ibu pasien mengaku belum
pernah dikasih obat. Keluhan lainnya adalah muntah 5x sehari tadi pagi. Nafsu
makan menurun dan keinginan minum asi dan air putih meningkat.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : Baru pertama kali
Riwayat demam : 3 hari sebelum masuk RS
Riwayat alergi makanan : (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal

Riwayat pemeriksaan :
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan
sampai kelahiran bayi.
Riwayat penyakit selama kehamilan :
Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan
Riwayat perdarahan selama kehamilan
Disangkal
Riwayat trauma selama kehamilan
Disangkal
Riwayat konsumsi obat :
- Minum obat warung dan jamu disangkal.
- Obat yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat
penambah darah.
Kesan : Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.

f. Riwayat Persalinan
Anak laki laki lahir secara spontan dari ibu G1P0A0 hamil aterm, berat
badan lahir 3100 gram. Bayi langsung menangis dan persalinan dibantu bi-
dan.
Kesan : Neonatus aterm pervaginam

g. Riwayat Pertumbuhan Anak

BB lahir : 3100 gram
BB sekarang : 5500 kg
PB lahir : 42 cm
PB sekarang : 59 cm
Lingkar kepala : 40 cm
Lingkar lengan : 10,2 cm
BMI : 15,8 Kg/m2
KESAN :

Gizi : Cukup Baik

Perawakan : Cukup Baik

h. Riwayat Perkembangan Anak
Motorik Kasar : Tengkurap
Motorik Halus : Meraih benda yang ada disekitar
Perkembangan Sosial : Menoleh ke aras suara
Bahasa : Mengeluarkan suara
Kesan: Perkembangan anak sesuai umur
i. Riwayat Imunisasi
0-7 hari : Hb0
1 bulan : BCG dan Polio 1
2 bulan : DPT, HB, Polio 2
3 bulan : DPT, HB, Polio 3
4 bulan : DPT, HB, Polio 4
9 bulan : Belum
Kesan : Anak sudah mendapatkan imunisasi dasar Sesuai usia.
j. Riwayat Makan dan Minum
ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang, tidak diberi susu formula,
kadang minum air putih. Ibu pasien mengaku pernah di kasih bubur sereal
namun anak muntah.
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

k. Riwayat Keluarga Berencana

Sekarang tidak memakai alat kontrasepsi, namun pernah memakai alat
kontrasepsi yaitu suntik 3 bulan sebelumnya.
k. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai ibu rumah tang-
ga. keluarga terdiri dari ayah, ibu dan satu orang anak. Pasien dirawat di bangsal
Angrek kelas II dan menggunakan biaya sendiri.
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Mei 2017, di bangsal Angrek
RSUD dr. Soedjati Purwodadi:
Keadaan Umum : Tampak Rewel dan kehausan
Kesadaran : Compos mentis
a. Tanda Vital
i. Nadi : 110x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Pernapasan : 40x/menit, reguler, adekuat
iii. Suhu : 37,6 0C
b. Status Generalis
i. Kepala : DBN
- Tidak ditemukan ada masa maupun benjolan
- Warna rambut hitam tidak mudah dicabut
- UUB datar
ii. Mata :
- Konjungtiva palpebra anemis (+/+)
- Sklera ikterik (-/-)
- Mata cekung (+/+)
- Reflek pupil (+/+)
- Pupil isokor
iii. Telinga : DBN
- Normotia
- Low set ear (-)
- Discharge (-)
- Nyeri tarik tragus (-)
 - Nyeri tarik auricula (-)
- Nyeri ketok os. Mastoid (-)
iv. Hidung : DBN
- Warna kulit hidung seperti warna sekitarnya
- Masa atau benjolan (-)
- Secret atau darah dari hidung (-)
- Napas cuping hidung (-)
v. Mulut : DBN
- Bibir kering dan pucat (-)
- Sariawan/Stomatitis angularis (-)
- Lidah kotor (-),
- Tepi Lidah hiperemis (-)
- Lidah tremor (-)
- Pernapasan mulut (-)
vi. Kulit : DBN
- Hipopigmentasi (-)
- Hiperpigmentasi (-)
vii. Leher : DBN
- Pembesaran KGB (-)
- Pembesaran tiroid (-)
- Trachea terdorong (-)

viii. Thorakoabdominal :
PARU-PARU
Inspeksi : DBN
Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-)
Bentuk dada Normal, tidak ada dada tong
Hemithorax dextra dan sinistra simetris tidak ada yang terting-
gal saat inspirasi & ekspirasi
Retraksi substernal/chest indrawing (-)
Palpasi : DBN
Benjolan atau masa (-)
Nyeri tekan (-)
Fremitus vocal (-/-)
Perkusi : DBN
Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi : DBN
Suara dasar vesikuler (+/+)
Ronki basah halus nyaring (-/-)
Wheezing (-)
Hantaran (-/-)
JANTUNG
Inspeksi : DBN
- Pulsasi iktus kordis tak tampak
Palpasi : DBN
- Iktus kordis teraba linea midcalvicula sinistra ICS V
Perkusi : DBN
- Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra
2 cm ke medial
- Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
- Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
- Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal Sn
Auskultasi : DBN
- Bunyi jantung I-II regular (+)
- Murmur (-)
- Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi :
- Datar
- Tidak Ada Kemerahan
- Tidak ada Massa
- Terlihat gerakan peristaltic usus
Auskultasi :
- Bising usus (+) 18 kali permenit
- Bising Aorta (-)
- Bising a. Renalis (-)
- Bising a. iliaka (-)
Perkusi
- Lapang abdomen : Timpani
- Hepar : DBN
- Lien : DBN
Palpasi :
- Supel
- Tidak ada masa atau benjolan
- Nyeri tekan perut kanan atas (-)
- Hepar Teraba, konsistensi kenyal, tidak ada masa atau
benjolan
- Lien Tidak teraba
 ix. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2/ < 2 < 2/ < 2

Kesan :
Demam, Konjungtiva palpebra anemis (+/+), Mata cekung (+/+) Ringan Bi-
sing usus meningkat.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium 25 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 8,8 gr/dl 11,7 15,5 gr/dl

Leukosit 9.100/mm3 3.600-11.000/mm3

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 0 1-5

Basofil 0 0-1

N. Batang 0 3-5

N. Segmen 25 37-50

Limfosit 68 25-40

Monosit 7 1-6

Eritrosit 4,3 juta/mm3 3,9-5,2 juta/mm3

Trombosit 523.000/mm6 150.000 400.000/mm3

Kesan : Anemia, Shift to the right, Trombositopeni

IV. DAFTAR MASALAH
1. Diare
2. Muntah
 3. Nafsu makan turun
4. Demam
5. Mata cekung
6. Bising usus meningkat
7. Anemia
8. Shift to the right
9. Trombositopeni

V. DIAGNOSIS BANDING
1. DADRS et Causa Enteral : Bakteri, Virus, Parasit, Jamur.
2. DADRS et Causa Parenteral : ISPA, OMA, Tonsilofaringitis, BRPN.
3. DADRS et Causa Intoleransi Laktosa
VI. DIAGNOSIS KERJA
DADRS et Causa Enteral : Virus
VII. INISIAL PLAN
INITIAL PLAN DIAGNOSIS
Feses Rutin
Serologi Ig G dan Ig M rotavirus
INITIAL PLAN TERAPI
Infus RL (3 jam pertama) 75ml/kgBB
75ml x 5,5 kg = 412,5 ml 400 ml 3 jam pertama
Tetes Permenit = (400 x 15) : (3 x 60) = 34 tpm
Infus RL (untuk maintenance) Dosis 100ml/kgbb/hari
Kebutuhan cairan/hari : 5,5 kg x 100 ml = 550 ml/Hari
Tetes permenit = (550 x 15) : (24 x 60) = 6 tpm
Oralit Dosis usia <2tahun 50100cc & >2 tahun 100-200 cc (tiap kali BAB)
5 bulan = 50-100cc tiap kali BAB
L Bio 1 x 1 sachet selama 3 hari
L-Zinc syrup (10mg/5ml)
Dosis <6 bulan 10 mg/hari dan >6 bulan 20 mg/hari selama 10 hari
usia <6 bulan = 1x1 cth/hari selama 10 hari
Paracetamol Syr (120mg/5ml) Dosis 10 mg /kgBB/x (3 x sehari)

5,5 kg x 10 mg = 55 mg = 3 x cth perhari jika demam

 Ondansentron Dosis : 0,2 mg/kgBB/x
0,2 mg x 5,5 kg = 1,1 mg/x = 1 mg/x jika muntah

INITIAL PLAN MONITORING

Evaluasi setelah 3 jam pemberian terapi

Monitoring tanda tanda dehidrasi berat, frekuensi BAB, konsistensi tinja,
nafsu makan/minum.
Monitoring KU, kesadaran, suhu, frekuensi jantung, frekuensi pernapasan, dan
tekanan darah.
INITIAL PLAN EDUKASI

Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien penyebab, dan

penatalaksanaan.
Menjelaskan prognosis tentang penyakit pasien
Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa kemungkinan penyakit yang di-
alami pasien dapat dengan mudah dicegah dengan: kebersihan perorangan,
cuci tangan sebelum makan, dan kebersihan lingkungan rumah dan imunisasi
rotarix.
Memotivasi agar banyak minum, jika perlu diberi oralit.

VIII. PROGNOSIS
Qua ad vitam : ad bonam
Qua ad sanam : ad bonam
Qua ad fungsional : ad bonam