Agama Islam
Ruang Seruni
No RM 0056xxxx
No Reg RG0146xxxx
Ayah Ibu
Tn. G (31 th) Ny. I (29 th)
Buruh Pabrik Ibu Rumah Tangga
Anamnesis
- Keluhan Utama -
BAB Cair
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada hari Minggu, 31 Juli 2022 bersama orang tuanya dengan
keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu. BAB cair dirasakan > 7 x sehari, berbau
khas, tidak menyemprot, terdapat ampas, lendir, tidak ada darah dan tidak
seperti air cucian beras. BAB sehari kurang lebih sebanyak 1 gelas belimbing. Ibu
pasien mengatakan bahwa 3 hari sebelumnya pasien mengalami muntah tiba-
tiba pada malam hari, lalu keesokan harinya pasien demam tinggi dan diare.
Keluhan lain seperti mual (+), muntah (+), batuk (-), pilek (-), kejang (-),
mimisan (-), BAK lancar. Ibu pasien sebelumnya sudah membawa anaknya
berobat di dokter dan diberi obat namun anak muntah ketika diberikan obat
sehingga keluhan pasien tidak membaik. Riwayat makan makanan basi atau
perubahan pola makan dan minum disangkal. Pasien tampak rewel dan masih
mau makan dengan bubur serta terkesan seperti kehausan.
Riwayat Penyakit
1 Letakkan kismis diatas meja dekat anak, apakah anak dapat mengambil dengan Gerak halus V
ibu jari dan telunjuk?
2 Gelindingkan bola tenis ke arah anak, apakah dapat mengelindingkan /melempar Gerak halus V
bola kembali kepada anak?
3 Apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambaikan tangan tanpa bantuan? Sosialisasi dan V
Kemandirian
4 Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika melihat atau memanggil ayahnya Bicara dan V
atau mengatakan “mama” ketika melihat atau memanggil ibunya? Bahasa
5 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diingikan tanpa menangis atau Sosialisasi dan V
merengek? Kemandirian
6 Apakah anak dapat minum dari cangkir/gelas sendiri tanpa tumpah? Sosialisasi dan V
Kemandirian
7 Apakah anak dapat berdiri kira-kira 5 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar V
8 Apakah anak dapat berdiri kira kira lebih dari 30 detik tanpa pegangan? Gerak Kasar V
9 Letakkan kubus di lantai, minta anak memungut, apakah anak dapat memungut Gerak Kasar V
dan berdiri kembali tanpa berpegangan?
10 Minta anak berjalan sepanjang ruangan, dapatkan ia berjalan tanpa Gerak Kasar V
terhunyung/jatuh?
Riwayat Perkembangan
12 bulan
10 bulan Berjalan
6 bulan
4 bulan Berdiri
3 bulan Duduk
2 bulan Tengkurap
Miring
Senyum
Kesan WAZ :
Berat badan
normal
(-2 s/d +2 SD)
HAZ
Kesan HAZ :
Perawakan Normal
(-2 s/d +2 SD)
WHZ
Kesan WHZ :
Gizi Normal
(-2 s/d +2 SD)
BMI for Age
Kesan :
Status gizi normal
(-2 s/d +2 SD
Head Circumference for age
Lingkar kepala : 47 cm
Kesan :
lingkar kepala normal
(-2 s/d +2 SD)
Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 3, 4 bulan
3. Hepatitis B 4x 0, 2, 3, 4 bulan
4. DPT-HB-HiB 3x 2, 3, 4 bulan
5. MR/MMR 1x 9 bulan
Keadaan Umum
Nadi Suhu RR dan SpO2
124x/menit, irama RR : 22x/menit,
reguler, isi dan 39.50C reguler, adekuat
Tampak lemah dan
tegangan cukup SpO2 = 97%
Komposmentis
Pemeriksaan Fisik Umum
Mata
Kepala dan rambut (DBN) pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+),
Mesoenchepali, UUB tidak menonjol, tidak konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
ada masa/ benjolan, rambut hitam dan tidak
cekung (+/+), hiperemis (-/-), perdarahan
mudah dicabut
subkonjungtiva (-/-) air mata basah (+)
Telinga (DBN)
Normotia, low set ear (-/-), serumen Hidung (DBN)
(+/+), discharge (-/-), nyeri Tarik bentuk normal, sekret
tragus dan auricula (-/-), nyeri ketok (-/-), napas cuping hidung
mastoid (-/-) (-), epistaksis (-/-)
Leher (DBN)
Simetris, pembesaran limfe (-), Mulut
struma (-), deviasi trachea (-) pendarahan gusi (-), lidah kotor (-),
bibir kering dan pucat (+), sianosis
Kulit (DBN) (-), stomatitis (-) tepi lidah hiperemis
Hipopigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-) (-) pernafasan mulut (-)
Ptekiae (-) Turgor kulit baik, Akral Hangat
(+)
Pemeriksaan Fisik – Paru
Inspeksi
1 Sikatrik, bekas luka operasi, kemerahan (-), Bentuk dada
normal, Hemithorax dextra dan sinistra simetris, Retraksi
subcostal substernal (-)
2 Palpasi
Benjolan atau massa (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi
3 Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
4 Suara dasar vesikuler (+/+) Ronki
basah halus nyaring (-/-) Wheezing
(-/-)
Pemeriksaan Fisik – Cor
Inspeksi
1
Pulsasi iktus kordis tak tampak
2 Palpasi
Iktus kordis teraba dengan 1 jari di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi
3 Batas kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial
Batas kiri atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan atas : ICS II linea parasternal dekstra
Batas kanan bawah : ICS III-IV linea parasternal sinistra
Auskultasi
4
Bunyi jantung I-II regular (+)
Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Fisik – Abdomen
Inspeksi
1 Datar, Tidak Ada Kemerahan, Tidak ada Massa,
Tidak terlihat gerakan peristaltic usus
Auskultasi
2 Bising usus (+) 17 kali permenit,
Bising aorta (-) Bising a. Renalis (-)
Bising a. iliaka (-)
3 Perkusi
Timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi
4 Supel, Tidak ada massa atau benjolan,
Nyeri tekan perut (-), Pembesaran
organ hepar dan lien (-)
Pemeriksaan Fisik Umum
Genitalia Ekstremitas
Superior Inferior
Normal, Laki - laki Kelainan Kongenital -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Ptekie -/- -/-
Capilarry Refill < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.2 10.8 – 12.8 g/dL
Hematokrit 33.3 35 - 43%
Leukosit 25,060 5500 – 15500/uL Pemeriksaan
Trombosit 424,000 229000 – 553000/uL
Laboratorium 31
Juli 2022 pukul
KIMIA KLINIK 09:11
AST (SGOT) 49,2 < 48 U/L
ALT (SGPT) 20,4 < 33 U/L
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Feses
31 Juli 2022 pukul
10:44
Daftar Masalah
Diagnosis Kerja
Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang
Initial Plan Diagnosis
Diare Akut
1 diare yang berlangsung < 14 hari
Diare Persisten
2 Diare yang berlangsung > 14 hari
e.c infeksi
Diare Kronis
3 Diare yang berlangsung > 14 hari
e.c non infeksi (IBD, ulcerative
colitis, dll)
Etiologi
1. Infeksi
• Dikatakan diare osmotik bila osmotic gap feses > 125 mosmol/kg (normal < 50
mosmol/kg)
• Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun bersifat
non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, IBD, atau akibat radiasi.
• Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus,
darah atau mukus.
• Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan
akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik.
Diare Hiperplastik/ Hipermotilitas
• Terjadi akibat gangguan motilitas yang menyebabkan waktu transit usus menjadi
lebih cepat.
• Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, IBS, diabetes melitus, paska
gastrektomi (dumping syndrome).
Dasar Diagnosis
A. ANAMNESIS
• Tanda-tanda dehidrasi
ringan atau dehidrasi
berat
• Darah dalam tinja
• Tanda invaginasi (massa
intra-abdominal, tinja
hanya lendir dan darah)
• Tanda-tanda gizi buruk
• Perut kembung.
3. Pemeriksaan Penunjang