FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
No Rekam Medis :
Tempat/ tanggal lahir : 10 september 2011
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : bahasa ibu
Agama : hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Tn “A”
Pendidikan ayah/ibu/wali : Smk
Pekerjaan ayah/ibu/wali : petani
Alamat/ no telp :

Diagnosa medis : sindrom neftritik akut

II. KELUHAN UTAMA

- Bengkak Seluruh Tubuh

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Sejak 1 hari SMRS pasien tampak bengkak seluruh tubuh. Bengkak diawali pada kelopak mata
sejak 1 minggu SMRS terutama pada pagi hari saat bangun tidur dan bengkak berkurang
setelah siang dan sore hari. Bengkak kemudian menjalar ke wajah, perut, kaki dan seluruh
tubuh. Selama Bengkak tersebut penderita mengeluh pula buang air kecil nya menjadi jarang,
sehari 3 kali/hari ± sebanyak 1/4 gelas belimbing, sebelumnya penderita buang air kecil 5-6
kali/hari ± sebanyak ½ gelas. Penderita juga mengeluh air kencing nya berwarna coklat seperti
 teh sampai berwarna merah tidak terasa sakit saat BAK. Pasien juga mengeluh sakit kepala,
penglihatan menjadi kabur, mual muntah, kejang, pucat, lemah, lesu atau kehilangan nafsu
makan. Penderita belum pernah mengalami sakit kuning. BAB dalam batas normal.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : ( tidak)
Ibu minum minuman keras : (tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : 1 jam
• Saat persalinan : normal
• Komplikasi persalinan : tidak ada komplikasi persalinan
• Terapi yang diberikan : saat melahirkan tidak mengonsumsi obat – obatan,hanya di
suntik oleh bidan tetapi ibu tidak tau nama obatnya
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( )
Dengan vakum ekstraksi ( )
Operasi caesar ( )
Lainnya
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( )
Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Lainnya
Post natal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( )
Tanpa bantuan ( )
• Kebutuhan resusitasi :-
• Apgar skor :2
• Bayi langsung menangis : ya
• Tangisan bayi :kuat
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir: Ibu pasien mengatakan anaknya mendapat
suntikan obat setelah lahir, namun ibu tidak tau obat apa yang diberikan
 • Trauma lahir : Ada ( ) Tidak ( )
• Narkosis : Ada ( ) Tidak ( )
• Keluarnya urin/ BAB : Ada ( ) Tidak ( )
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna
c. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada penyakit yang pernah diderita
d. Hospitalisasi : Pasien tidak pernah di rawat di RS
e. Operasi :-
f. Injuri/ kecelakaan :-
g. Alergi :pasien tidak memiliki alergi obat – obatan maupun
makanan tertentu
h. Imunisasi : Hepatitis B-1 diberikan waktu 12 jam setelah lahir, BCG
diberikan saat lahir, Polio oral diberikan bersamaan dengan DTP
i. Pengobatan :-

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
- Berat Badan
1. BB baru lahir 3,400 gram
2. BB saat ini 20 kg
- Tinggi badan
1. Baru lahir 49 cm
2. Saat ini 100 cm

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)

VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Pengasuh : Orang tua
b. Pembawaan secara umum : Baik
c. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
d. Hubungan dengan teman sebaya : baik
VIII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial ekonomi :
Anak tinggal dengan orang tua dan saudara kandungnya di rumah sendiri ,ayah bekerja
sebagai petani dan ibu sebagai ibu rumah tangga pendapatan perbulan kurang lebih 1 juta
perbulan.
b. Lingkungan rumah :
anak tinggal di lingkungan desa yang tidak padat penduduk dan kendaraan, lingkungan
rumah terasa sejuk
c. Penyakit keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keturunan
d. Genogram

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
- Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang dialami anaknya, Ibu pasien
mengatakan jika sakit anaknya lebih dari 2 hari ibu segera membawa anaknya ke
bidan atau puskesmas terdekat.

b. Nutrisi (makanan dan cairan)

Nutrisi
Sebelum MRS :
- Frekuensi makan 3 X sehari, nasi biasa dan lauk pauk, nafsu makan baik, jenis
makanan bervariasi anak juga makan sayuran, mual muntah (-) Frekuensi minum
bervariasi antara 6-8 gelas/hari dengan volume bervariasi tergantung aktivitasnya.
Minuman pantangan tidak ada

Setelah MRS :
- Jenis makanan nasi + lauk (diet rendah garam) frekuensi 3 kali, klien tidak nafsu
makan, anak makan sedikit tapi sering (porsi tidak dihabiskan ), anak mual dan muntah
1 kali dan Frekuensi minum sering 7-9gls/hari dengan volume bervariasi,
 Aktifitas
Sebelum MRS :
- ibu pasien mengatakan anaknya bersekolah di TK O besar , biasa melakukan aktivitas
seperti bermain dan belajar
Setelah MRS :
- ibu pasien mengatakan anaknya hanya bisa berbaring/istirahat ditempat tidur dan
sekali-kali berjalan- jalan.
c. Tidur dan istirahat
Sebelum MRS :
- ibu pasien mengatakan anaknya biasa tidur sekitar ± 7-9 jam/hari dari jam 21.00 –
06.00 dan tidak ada gangguan tidur
Setelah MRS :
- ibu pasien mengatakan pola tidur anaknya tidak berubah, anak sekali-kali terjaga bila
ingin BAK

d. Eliminasi
Sebelum MRS :
- Ibu pasien mengatakan 2 hari sebelum MRS anak tidak bisa BAK di rumah dan ibu
pasien mengatakan frekuensi BAB 1-2 X sehari dengan konsistensi lembek, warna
kuning tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAB
Setelah MRS :
- Ibu pasien mengatakan anaknya BAK sedikit dengan volume urine : 800 cc, anak
mengatakan masih bisa untuk BAK, berwarna coklat seperti teh sampai berwarna
merah dan ibu pasien mengatakan Anak belum BAB selama 1 hari

e. Pola hubungan
- Anak tinggal bersama kedua orang tuanya dan saudara kandungnya, sehari – hari anak
di asuh oleh ibu kandungnya ,anak merupakan anak kedua
f. Koping
- Ibu pasien mengatakan anaknya sering gelisah dan rewel pada malam hari
 g. Kognitif dan persepsi
- Ibu pasien mengatakan kurang mengetahui tentang penyebab penyakit yang dialami
anaknya
h. Konsep diri
- Tidak terkaji
i. Seksual
- Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak kedua
j. Nilai
- Ibu pasien mengatakan beragama hindu dan ibu pasien mengatakan anaknya belum
bisa sembhyang

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : komposmetris
Tingkat kesadaran : GCS = E=4 M=6 V=5

TD : 150/100 mmHg Nadi : 80x/menit RR :...x/menit

• BB : 21kg TB : 100 cm Suhu badan : 36,7oC

LLA : 22 cm LK : 36 cm LP : 58 cm
b. Kulit
Udema seluruh tubuh, pitting (+) pada seluruh tubuh, kulit tampak kering, kulit tampak
utuh dan kemerahan, tidak ada peradangan, anak mengatakan kadang kulit anak terasa gatal
pada bagian pungung dan ekstensi bawah. Kulit tidak terabah hangat.
c. Kepala
Normochepal, puffy face (+),moon face (-), Rambut tidak mudah dicabut, rambut warna
hitam, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih, tidak ada lesi

d. Mata
Edema pada palpebra, konjungtiva anemis, skelra anikterus, repleks pupil +/+, gerak bola
mata simetris, fungsi penglihatan kabur , posisi mata simetris kiri dan kanan
e. Telinga
posisi simetris kiri dan kanan, otorhea (-), tidak ada serumen, edema dan nyeri tekan(-),
fungsi pendengaran baik
f. Hidung
Hidung simetris dengan sumbuh badan, secret (-), polip (-), fugsi penciuman baik, tidak
ada nyeri tekan.
g. Mulut
Bibir kering (-), perioral sianosis (-), stomatitis (-), Tonsil : T1-T1 tidak hiperemis
h. Leher
Simetris dengan sumbuh tubuh, mobilitas leher baik, nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, distress vena jungularis (-).
i. Dada
Paru-paru
- Inspeksi : simetris, retraksi intercostae (-), retraksi suprasternal (-), retraksi
substernal (-)
- Palpasi : Vokal Fremitus kiri dan kanan normal
- Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi (-/-),tidak ada
wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5 linea midclavicularis sinistra
- Perkusi : Tidak dilakukan
- Auskultasi : Bunyi Jantung I & II murni, mur-mur (-), Gallop (-)

j. Abdomen
- Inspeksi : cembung, massa (-)

- Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan epigastrium (-), massa
intraabdomen (-),
 - Perkusi : Pekak samping (+) Pekak pindah (+)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Asites : (+)

- Lingkar perut : 58 cm

k. Genetalia
skrotum edema (+)

l. Ekstrimitas
Ekstremitas atas dan bawah udema, denyut nadi radialis teraba kuat dan teratur, cimosis (-
), anak bisa menggerakkan ektremitas dengan baik, tidak ada kontraktur lecet (-), refleks
fatella (+) Akral teraba Hangat, CRT 1 detik, Turgor kulit kembali lambat

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,8

Hematokrit 37 37-52 %

Leukosit 17.200 4800 – 10.800

Trombosit 431.000 150.000 – 450.000

Pemeriksaan Urin

Eritrosit penuh

leukosit 2-3

Sel. epitel 4-5

Protein ++++

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
XIV. ANALISIS DATA
XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
XVI. RENCANA KEPERAWATAN
XVI. IMPLEMENTASI
XVII. EVALUASI

Denpasar, ………20..
Mahasiswa,

(…………………………)