FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

Nama Mahasiswa : I Made Dwi Aditya Putra Suarjaya

NIM : 203213226
Tempat Praktek : RSUD Wangaya Ruang kaswari
Tanggal : Pengkajian : 5 Juli 2022
Praktik : 4-10 Juli 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
No Rekam Medis : 722061
Tempat/ tanggal lahir : Denpasar, 07 April 2008
Umur : 4 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Indonesia
Bahasa yang dimengerti : Bahasa Indonesia dan bahasa bali
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : Ny. E
Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Ibu rumah tangga
Alamat/ no telp : Penatih Br. Anggabaya
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
Tanggal MRS : 4 Juli 2022

II. KELUHAN UTAMA

Sesak napas

III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Ibu pasien mengatakan awalnya anaknya di rumah sesak, batuk. Ibu pasien mencoba
mengobati pasien dengan memberikan air hangat dan upaya yang ibu pasien lakukan
tidak membuahkan hasil. Akhirnya pasien di bawa ke IGD RSUD Wangaya pada tgl 4
juli 2022, di IGD sudah dilakukan perawatan pada pasien dan akhirnya pasien harus di
rujuk ke ruangan rawat inap yaitu ruangan Kaswari. Saat pengkajian pasien mengeluh
anaknya masih sesak, batuk, badan lemas.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : (tidak)
Ibu minum minuman keras : (tidak)
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : 1 jam
 • Saat persalinan : Matur
• Komplikasi persalinan : Tidak ada
• Terapi yang diberikan : Tidak ada
• Cara melahirkan : Pervaginam normal ( Tidak )
Dengan vakum ekstraksi ( Tidak )
Operasi caesar ( Ya )
Lainnya
• Tempat melahirkan : Rumah Sakit ( Ya )
Rumah Bersalin ( Tidak )
Rumah ( Tidak )
Lainnya
Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan ( Tidak )
Tanpa bantuan ( Ya )
• Kebutuhan resusitasi : Tidak perlu resusitasi
• Apgar skor : Ibu lupa
• Bayi langsung menangis : Ya
• Tangisan bayi : Kuat
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir : Ibu lupa
• Trauma lahir : Tidak
• Narkosis : Ada
• Keluarnya urin/ BAB : Ada
• Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna : Tidak ada
c. Penyakit yang pernah diderita : Batuk, pilek
d. Hospitalisasi : Pernah di rawat sebelumnya di RSUD Wangaya
e. Operasi : Pasien tidak pernah di operasi sebelumnya
f. Injuri/ kecelakaan
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan yang parah
g. Alergi
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai alergi
h. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan sudah melaksanakan imunisasi yang lengkap

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Ibu pasien mengatakan tidak ada masalah dalam tumbuh kembang anaknya. BB : 17 kg

VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DDST II dan lampirkan)

a. Sosial
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah mampu mandi sendiri
b. Motorik halus
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa mewarnai dan menggambar
c. Bahasa
Ibu pasien mengatakan anaknya mengerti dua bahasa yaitu bahasa indonesia dan
bahasa daerahnya
 d. Motorik kasar
Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa melompat-lompat

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Pengasuh : Ibu pasien mengatakan anaknya diasuh sendiri
tidak mempekerjakan pengasuh anak
b. Pembawaan secara umum : Pasien berumur 4 tahun dengan berpakaian
rapi,rambut hitam lebat dan kulit berwarna sawo matang
c. Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu pasien mengatakan pasien lebih dekat ke
ibunya
d. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan anaknya mampu
beraktifitas dan mampu menjalin hubungan dengan teman sebayanya

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :
Ibu pasien mengatakan kebutuhan hidup sehari-hari sudah mencukupi
b. Lingkungan rumah :
Ibu pasien mengatakan lingkungan di rumahnya bersih
c. Penyakit keluarga :
Ibu pasien mengatakan pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara, kakaknya tidak pernah
mengalami penyakit bronkopneumoni sebelumnya
Genogram

- Pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara, pasien tinggal 1 rumah dengan ayah, ibu dan
kakaknya
Keterangan :
= Laki-laki
 = Perempuan

= pasien

= tinggal serumah
= hubungan
= keturuan

= meninggal

IX. POLA KESEHATAN

a. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Ibu pasien mengatakan jika anaknya sakit selalu di bawa ke dokter
b. Nutrisi (makanan dan cairan)
Makan :
- Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya mampu menghabiskan satu porsi
makan berisi lauk, sayur
-Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya makan 3x sehari setengah porsi saja
Cairan :
-Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya mampu menghabiskan air sebanyak
900ml/hari
-Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya mampu menghabiskan air sebanyak
600ml/hari
c. Aktifitas
-Sebelum sakit : Ibu pasien mengatan anaknya sebelum sakit biasanya bermain
dengan teman-teman sebayanya
-Saat sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya hanya berbaring di tempat tidur
d. Tidur dan istirahat
-Sebelum sakit: Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit tidur pada malam hari
biasanya dari pukul 21.00-06.00 wita dan pada siang hari tidur kurang lebih 1 jam
-Saat sakit : Ibu pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun dimalam hari
e. Eliminasi
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan anaknya sebelum sakit BAB 1x/hari
konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan berbau khas. BAK 5-6x/hari warna
kuning jernih bau khas urin
Saat sakit : Ibu pasien mengatakan saat sakit BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek
warna kuning kecoklatan berbau khas fases. BAK 2-4x/hari warna kuning berbau
khas urin
f. Pola hubungan
Ibu pasien mengatakan anaknya sangat dekat dengan orang tuanya, dan saat di rumah
sakit pasien selalu dijaga oleh kedua orang tuanya
g. Koping
 Bapak pasien mengatakan anaknya saat sakit tidak mengalami stres
h. Kognitif dan persepsi
Ibu pasien mengatakan anaknya menderita penyakit sesak nafas
i. Konsep diri
Citra tubuh :Pasien mengatakan sangat bersyukur karena keadaan tubuhnya tidak ada
kekurangan satu pun
Harga diri : Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang di alaminya
Peran diri : Pasien mengatakan dirinya belum menginjak bangku sekolah
Identitas diri : Pasien mengatakan dirinya berjenis kelamin laki-laki
j. Seksual
Ibu pasien mengatakan anaknya masih berusia 4 tahun dengan jenis kelamin laki-laki
k. Nilai
Ibu pasien mengatakan keluarganya beragama hindu

X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)

a. Keadaan umum : Sedng
Tingkat kesadaran : Komposmetis (GCS E 4,V5,M6)
TD : - mmHg Nadi : 104x/menit RR :27x/menit
BB : 17kg TB : 105cm Suhu badan : 36,7 o C
LLA : 15 cm LK : - cm LP : - cm
b. Kulit
Kulit teraba hangat, tidak ada petekie, tidak ada lesi, tidak ada sianonis, tidak ada
edema
c. Kepala
I : bentuk kepala normocepali, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, ada bekas luka,
pesebaran rambut merata, rambut warna hitam
Pa : tidak ada nyeri tekan, tida ada massa
d. Mata
I : kanan & kiri simetris, konjungtiva ananemis, sklera an ikterik, tidak ada lesi
Pa : tidak ada nyeri tekan
e. Telinga
I : kanan & kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada benjolan,
kebersihan telinga bersih, kartilago elastis
Pa : tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada edema
Pa : tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, mukosa bibir lembab, karies tidak
ada, tidak ada sianosis
Pa : tidak ada nyeri tekan
h. Leher
 I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada edema,
Pa : tidak ada nyeri tekan
i. Dada
Paru-paru
I : bentuk normalchest, tidak ada lesi, tidak ada edema, frekuensi nafas : 26x/menit,
penggunaan otot bantu nafas, tidak ada pembengkakan, tidak ada efisema subkitis,
adanya retraksi dada
Pal : ekspansi dada pasien simetris, tidak ada nyeri tekan
Per : suara sonor
Aus : suara ronchi
Jantung
I : tida ada lesi, tidak ada edema
Pal : tidak ada nyeri tekan
Per : suara redup
j. Abdomen
I : Tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada jejas, umbilikal bersih, tidak ada distensi
kantung kemih

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

1. Laboratorium :
- Jumlah lekosit 9,36
- Jumlah eritrosit 4,50
- Hemoglobin 11,7
2. Radiologi : Bronkopneumoni (thorax)

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Nama obat Rute indikasi

D51/4 N5 (10tpm) IV Untuk mengganti cairan aktif yang

huilang
Cefotaxime (3x600mg) IV obat antibiotik yang untuk mengobati
berbagai macam infeksi bakteri

Ventolin (3x1 amp) Inhalasi Broncodilator

Salbutamol 3x1,5mg) PO obat untuk mengatasi sesak napas

akibat penyempitan saluran udara di
paru-paru 
XIII. ANALISIS DATA
DATA MASALAH/ PROBLEM PENYEBAB/ ETIOLOGI
DS :Ibu pasien mengatakan Bersihan jalan nafas tidak Faktor Penyebab
anaknya sesak nafas efektif (Virus, bakteri,
DO :
jamur)
-Pasien tampak lemas
-Pasien tidak mampu batuk ↓
-Suara nafas ronchi Masuk ke saluran
-Frekuensi nafas 27x/menit
pernafasan
↓
Peradangan pada
bronkus
↓
Penumpukan
secret
↓
Sekresi tertahan
↓
Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif

DS : Pola nafas tidak efektif Faktor Penyebab

-Ibu pasien mengatakan anaknya (Virus, bakteri,
lemas
jamur)
-Ibu pasien mengatakan anaknya
sesak nafas ↓
DO : Masuk ke saluran
-Pasien tampak lemas
pernafasan
-Adanya penggunaan otot bantu
nafas ↓
-Adanya penggunaan cuping Peradangan pada
hidung
bronkus
-Frekuensi nafas 27x/menit
↓

Suplai O2
 dalam darah ↓

Dyspnea

↓Pola nafas tidak

efektif

DS : Gangguan Pola Tidur Faktor Penyebab

Ibu pasien mengatakan anaknya (Virus, bakteri,
sering terbangun
jamur)
Ibu pasien mengatakan anaknya
sulit tidur ↓
Masuk ke saluran
DO :
pernafasan
Pasien tampak lemas
Pasien tampak gelisah ↓
Peradangan pada
bronkus
↓
Penumpukan
secret
↓
Tidak mampu
mengeluarkan
secret
↓
Tidak mampu
batuk efektif
↓
Gangguan Pola
Tidur
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan pasien tampak sesak nafas, tidak mampu batuk, pasien tidak
mampu mengeluarkan secret, frekuensi nafas 27x/menit
2. Pola nafas tidak efektid berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
pasien tampak sesak nafas, adanya penggunaan cuping hidung, adanya retraksi dada,
adanya penggunaan otot bantu nafas, frekuensi nafas 27x/menit
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai dengan Ibu
pasien mengatakan anaknya sering terbangun.
 XV. RENCANA KEPERAWATAN
DX Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional

1 Setelah dilakukan asuhan Observasi : Observasi :

keperawatan selama 3x24jam 1). Monitor pola 1. Untuk mengetahui
diharapkan bersihan jalan nafas napas(frekuensi, kedalaman, perkembangan status
pasien efektif dengan kriteria hasi : usaha napas) kesehatan pasien
1) Batuk efektif meningkat 2). Monitor bunyi napas 2. Untuk mengetahui
2) Produksi sputum menurun tambahan suara nafas tambahan
3) Mengi menurun 3). Monitor sputum(warna, 3. Untuk mengetahui
4) Gelisah menurun jumlah) warna sputum dan
5) Frekuensi napas membaik Nursing Treatment jumlah sputum
Nursing Treatment
4). Pertahankan kepatenan jalan
napas 4. Untuk mengetahui
5). Posisikan semi-fowler atau perkembangan status
fowler kesehatan pasien
6). Berikan minum hangat 5. Agar pasien merasa
7). Berikan oksigen nyaman/ sesak nafas
Edukasi mengurang
6. Untuk mengeluarkan
8). Ajarkan teknik batuk efektif
secret
Kolaborasi
7. Untuk mengurangi
Kolaborasi pemberia sesak nafas
bronkodilator, jika perlu Kolaborasi

8. Agar lebih mudah

untuk mengeluarkan
dahak
Kolaborasi

9.Agar mengurangi sesak

nafas
2 Setelah dilakukan asuhan Observasi Observasi
keperawatan selama 3x24jam di 1. Monitor frekuensi napas,
1. Untuk mengetahui
harapkan pola jalan nafas pasien
efektif dengan kriteria hasil : kedalaman, dan upaya napas frekuensi nafas
1) Dispnea menurun 2. Monitor pola napas 2. Untuk mengetahui
2) Penggunaan otot bantu napas 3. Monitor kemampuan batuk status kesehatan pasien
menurun efektif 3. Untuk mengetahui
3) Pemanjangan fase ekspirasi 4. Monitor adanya produksi kemampuan batuk
menurun sputum efektif pasien
4) Frekuensi napas membaik 5. Monitor adanya sumbatan 4. Untuk mengetahui
5) Kedalaman napas membaik jalan napas adanya sputum
Kesulitan bernapas menurun 6. Auskultasi bunyi napas 5. Untuk mengetahui
7. Monitor saturasi oksigen adanya sumbatan jalan
Nursing Treatment nafas
6. Untuk mengetahui
8. Atur interval pemantauan
adanya/ tidak suara
respirasi sesuai kondisi
nafas tambahan
pasien
7. Untuk mengetahui
9. Informasikan hasil
saturasi oksigen pasien
pemantauan, jika perlu
Nursing Treatment
10. Posisikan pasien semi fowler
atau fowler 8. Agar pasien lebih
11. Berikan minum hangat nyaman
12. Berikan oksigen 9. Agar pasien
Edukasi mengetahui kondisinya
10. Membuka jalan nafas
13. Jelaskan tujuan dan proedur
dan memaksimalkan
pemantauan
ventilasi
14. Informasikan hasil
11. Untuk mengencerkan
pemantauan, jika perlu
dahak
Kolaborasi
12. Untuk memenuhi
Kolaborasikan pemberian kebutuhan oksigen
bronkodilator, jika perlu pasien
Edukasi

13. Agar pasien

mengetahui tujuan
 prosedur dilakukan
14. Agar pasien
mengetahui kondisi
keadaannya
Kolaborasi
Agar mengurangi sesak
nafas
3 Setelah diberikan asuhan Observasi: Observasi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Untuk mengetahui pola
tidur aktivitas dan tidur
diharapkan pasien tidak ada
2. Identifikasi faktor2. Untuk mengetahui
gangguan pola tidurdengan kriteria pengganggu tidur (fisik faktor penggaggu tidur
hasil: dan/atau psikologis) 3. Untuk mengetahui
3. Identifikasi makanan dan penyebab susah tidur
1) Kesulitan tidur menurun
minuman yang mengganggu 4. Untuk mengetahui obat
2) Keluhan sering terbangun tidur (mis. kopi, teh, alkohol, tidur yang dikonsumsi
menurun makanan mendekati waktu
tidur, minum banyak air Nursing Treatment
sebelum tidur) 5. Agar tidur dan istirahat
4. Identifikasi obat tidur yang tidak terganggu
dikonsumsi 6. Agar dimalah hari
pasien bisa tidur
Nursing Treatment dengan nyaman
5. Modifikasi lingkungan (mis. 7. Agar tidur dan istrhat
pencahayaan, kebisingan, tidak terganggu
suhu, matras, dan tempat 8. Untuk meningkatkan
tidur) kenyaman sebelum
6. Batasi waktu tidur siang, jika tidur
perlu 9. Untuk meningkatkan
7. Fasilitasi menghilangkan kenyaman
stres sebelum tidur 10. Agar tidur pasien
8. Tetapkan jadwal tidur rutin terjaga
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan Edukasi
(mis. pijat, pengaturan posisi, 11. Agar pengetuhan
terapi akupresur) pasien dan keluarga
10. Sesuaikan jadwal bertambah
pemberian obat dan/atau 12. Agar tidur dan istirahat
tindakan untuk menunjang pasien terpenuh
siklus tidur-terjaga 13. Agar tidur pasien tidak
terganggu
Edukasi
 11. Jelaskan pentingnya tidur Kolaborasi
cukup selama sakit Untuk memenuhi
12. Anjurkan menepati kebutuhan istirahat tidur
kebiasaan waktu tidur pasien
13. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur

Kolaborasi
14. Kolaborasikan pemberian
obat tidur jika diperlukan

XVI. IMPLEMENTASI
No. Nama/
Tanggal Implementasi Evaluasi
Diagnosa TTD
5 juli 1,2 Memonitor pola nafas pasien DS : Ibu pasien mengatakan
2022 08:00 anaknya sesak nafas
DO : pasien tampak sesak, RR :
27x/menit
Aditya
1 Memonitor suara nafas DS : -
08:00 tambahan DO : Terdengar suara ronchi

1 Delegasi pemberian DS : -
bronkodilator (nebulize DO : pasien tampak sudah
08:30 ventolin 1amp) diberikan obat Ventolin 1amp
menggunakan nebulize

1 Memonitor sputum pasien DS : Ibu pasien mengatakan

(warna dan jumlah) anaknya belum bisa
08:30 mengeluarkan sputum
DO : pasien tampak susah
mengeluarkan sputum

1,2 Memposisikan semi-fowler DS : -

10:00 DO : pasien tampak nyaman

3 DS :ibu pasien mengatakan

Menetapkan jadwal tidur
11:30 anaknya sudah mencoba
siang pasien
 ditidurkan
DO : pasien tidur siang dari
pukul 11.00-12.00 wita

6 juli 1,2 Memonitor pola nafas pasien DS : ibu pasien mengatakan

2022 sesak nafas anaknya berkurang
08:00 RR 25X/menit
DO : pasien tampak sesak
Aditya

1 Memonitor suara nafas DS : -

08:00 tambahan DO : suara ronchi berkurang

DS : -
1 Delegasi pemberian DO : pasien tampak sudah
bronkodilator (nebulize diberikan obat Ventolin 1amp
08:30 ventolin 1amp) menggunakan nebulize

DS : ibu pasien mengatakan

1,2 Memposisikan semi-fowler posisi anaknya saat ini lebih
10:30 nyaman dan anak mulai tenang
DO : pasien tampak nyaman

DS :-
Menetapkan jadwal tidur DO : pasien tidur siang dari
3 siang pasien pukul 12.00-13.00 wita
12:00

DS : ibu pasien mengatakan

Mengidentifikasi pola pola tidur anaknya tidak teratur
3 aktivitas dan tidur dan terkadang bangun gelisah
13:00 dan menangis
DO : pasien tampang berbaring
tidur
7 juli 1,2 Memonitor pola nafas pasien DS :ibu pasien mengatakan
2022 08:35 anaknya masih merasakan sesak
nafas terkadang hilang timbul
RR 24X/menit
 DO : pasien tampak masih
sesak, pernafasan cuping Aditya
hidung, tampak menggunakan
otot bantu pernafasan

1 Memonitor suara nafas DS : -

08:50 tambahan DO : suara auskultasi ronchi

1 Menganjurkan pasien minum DS : -

11:40 air hangat DO :Ibu pasien tampak sudah
mengerti tentang pemberian air
hangat pada anaknya

3 Mengidentifikasi pola tidur DS : ibu pasien mengatakan

13:15 pasien anaknya selalu gelisah jika
sesak
DO:pasien tampak gelisah dan
lemas

XVII. EVALUASI

No. Nama/
No Tanggal Evaluasi
Diagnosa TTD
1 7 juli 1 S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih mengalami sesak nafas tetapi
2022 sudah mulai membaik

O: Aditya
Pasien tampak lemas
Adanya suara nafas ronhi
RR 24x/menit

A :Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi (1,2,5)

2 7 juli 2 S : Orang tua pasien mengatakan anaknya masih susah mengeluarkan

2022 dahak

Aditya

O:
 Pasien tampak lemas
 Pernafasan cuping hidung
 Tampak menggunakan otot bantu pernafasan

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi (2,3,10)

3 7 juli 3 S : ibu pasien mengatakan anaknya selalu gelisah jika sesak dan tidur
2022

Aditya
O :Pasien tampak lemas dan gelisah

A :Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi (1,6,8)

Denpasar, 7 juli 2022

Mahasiswa,

(I Made Dwi Aditya Putra Suarjaya)