ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN

POST OP VP SHUNT a/i HIDROCEFALUS

Di Susun Oleh:
Hana Zilpah
18190100037

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.Z DENGAN SISTEM PERSARAFAN : POST OP
VP SHUNT a/i HIDROCEFALUS
DI RUANG SITUGEDE RSUD KOTA BOGOR

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An.Z
2. Tempat tgl lahir/usia : Bogor, 26 januari 2020
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan :-
6. Alamat : Semplak- Bogor
7. Tgl masuk : 20 Juli 2020 (jam 11.10 WIB)
8. Tgl pengkajian : 22 Juli 2020
9. Diagnosis medik : Hydrocefalus
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn.B
b. U s i a : 30 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Rancabungur-Bogor

2. Ibu
a. N a m a : Ny. C
b. U s i a : 26 Tahun
 c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Semplak-Bogor

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
-

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
Kepala klien membesar 2 bulan setelah lahir

2. Riwayat penyakit sekarang :

Ibu klien mengatakan sejak 2 bulan setelah lahir kepala klien membesar, mata klien
terlihat mengecil, kemudian ibu klien membawa klien berobat ke polikilinik anak,
dan di lakukan ct scan kepala, kemudian di konsulkan ke dokter spesialis bedah saraf.
Dari dokter spesialis bedah saraf klien di sarankan untuk di operasi untuk dilakukan
pemasangan selang di kepala supaya cairan di kepala tidak bertambah banyak. Karena
merasa khawatir dengan keadaan anaknya ibu klien setuju di lakukan operasi pada
tanggal 21 juli 2020. Saat di lakukan pengkajian pada tangal 22 juli 2020 klien sudah
terpasang selang vp shunt, luka di kepala tertutup verband, perdarahan tidak ada.
TTV normal.
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit yang berarti.
Selama hamil ibu memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat dan mendapat
imunisasi TT.

2. Natal care
 Klien dilahirkan di rumah dengan bantuan bida, umur kehamilan 8 bulan, berat badan
lahir 1400 gram, panjang badan 46 cm, klien di rawat di NICU selama 1 bulan
karena BBLR, saat lahir tidak nangis, sesak berat dan problem feeding
3. Post Natal
Klien lahir prematur, kepala normal tidak ada pembesaran, nangis merintih, sesak,
klien terpasang alat bantu napas dan selang minum, klien di rawat di NICU selama 1
bulan
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Riwayat Penyakit dahulu

a. Pernah Dirawat
Sebelumnya klien pernah di rawat di NICU selama 1 bulan
b. Pernah Di Operasi
klien belum pernah operasi
c. Masih dalam Pengobatan
Klien tidak dalam pengobatan apapun, sejak pulang di rawat klien jarang di bawa
control.
d. Kecelakaan
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
e. Riwayat Alergi
Klein tidak punya riwayat alergi obat atau makanan

2. Riwayat Penyakit Keluarga

di keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang di alami
klien saat ini
3. Genogram
-
4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
N waktu Reaksi setelah
Jenis Imunisasi Frekuensi Frekuensi
o pemberian pemberian
1 BCG umur 2 bulan 1x -

2 DPT (I.II.III) -

3 Polio (I.II.III.IV) -

4 Campak -
 5 Hepatitis saat lahir 1x -

6 Tambahan -

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Usia anak saat
 Berguling umur : belum bisa
 Duduk : belum
 Merangkak : belum
 Berdiri :belum
 Berjalan :belum
 Senyum kepada orang lain pertama kali :
 Bicara pertama kali :-
 Berpakain tanpa bantuan umur -
2. Riwayat nutrisi
 Pemberian ASI : sejak lahir klien minum susu formula
 Pemberian susu formula
o Alasan pemberian : ASI ibu tidak ada,
o Jumlah pemberian : adlib 60 cc tiap bikin susu
o Cara pemberian : dengan botol susu
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
0-1 bulan SF 1 bulan /NGT di NICU
2-sekarang SF 6 bulan

3. Riwayat psikososial
a. Anak tinggal bersama : ibu dan neneknya
b. Hubungan antar anggota keluarga : ibu os sudah berpisah dengan suaminya
c. Lingkungan rumah : baik, tapi jarang keluar rumah
d. Pengasuh anak : lebih dekat dengan neneknya
4. Riwayat spiritual
a. Support system dalam keluarga : ibu os lebih sering di bantu nenek pasien
b. Kegiatan keagamaan : ibu klien sholat 5 waktu
5. Reaksi hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1) Ibu membawa anaknya ke RS karena : kepala klien membesar sejak umur 2
bulan
2) Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
 3) Perasaan orang tua saat ini : merasa sedih dengan kondisi anaknya, kenapa
harus terjadi pada anaknya
4) Orang tua selalu berkunjung ke RS : hanya ibu dan nenek klien saja yang
selalu bergiliran jaga
Yang akan tinggal dengan anak : ibu dan neneknya
b .Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
6. Pengkajian Fisik
a. System pernapasan
I : tidak ada retraksi dada, dada terlihat simetris, tidak ada lesi, tidak ada cuping hidung,
RR : 34 x /menit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
P : suara perkusi resonan
A : terdapat ronchi
b. System kardiovaskuler
I : tidak terlihat adanya ictus kordis, tidak ada cyanosis
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, akral hangat, Nadi 120 x/menit
P : suara perkusi dullness,
A : S 1 dan S2 reguler loop doop, tidak ada suara tambahan
c. System persarafan
Keadaan umum : Baik
GCS : E : 4, V : 5, M : 6 Total : 15 Compos mentis
Nervus Olfaktori N1 : tidak terkaji
Nervus Optikus N2 : Klien dapat melihat benda dekat dan benda jauh
Nervus Okulomotoris, Trochlearis N3 – N4 : Klien dapat melihat ke atas dan kebawah
pergerakan pupil mata simetris
Nervus Trigeminus N5 : Klien merespon dengan baik pada saat di rangsang dengan
sentuhan pada pada reflek kornea dan kien merepon dengan baik saat dirangsang nyeri
pada bagian wajahnya
Nervus Abdusen N6 : klien dapat melihat kesamping kanan dan kiri
Nervus Fasialis N7 : klien dapat merespon baik
Nervus Verstibulocochlearis N8 : tidak dikaji
Nervus Glosofaringeus N9 : Klien belum bisa bicara
Nervus Vagus N10 : tidak di kaji
 Nervus Asesoris N11 : klien tidak mampu mengangkat bahu sebelah kiri
Nervus Hipoglosus N12 : belum menunjukkan gerakan lidah
d. Sistem perkemihan
I : Kien BAK normal, menggunakan diapers, warna urine orange, karena klien sedang
minum obat tbc
P : tidak ada nyeri tekan, terdapat benjolan di scrotom (hidrocel), tidak ada fimosis
e. System pencernaan
I : Mukosa bibir lembab, lidah dan mulut bersih
P : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
P : suara perkusi normal
A : suara bising usus 10-12x/menit
f. System musculoskeletal
I = tidak ada keluhan, kaki dan tangan klien bergerak aktif
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
g. System endokrin
I : tidak ada benjolan pada bagian leher, tidak ada pembesaran vena jugularis dan tyriod
P : tidak ada nyeri tekan, teraba selang vp shunt di bagian leher sebelah kanan
h. System sensori persepsi/penginderaan
Pendengaran : Klien dapat merespon dengan ketika ada suara dengan menoleh ke arah
suara
Penglihatan: Klien dapat melihat
Penciuman : tidak dapat di kaji, os tidak kooperatif
Peraba : Kien dapat merasakan sensasi nyeri di kulit, ketika di infuse klien menangis
kencang kesakitan
Pengecap : tidak di kaji karena os rewel
i. System integument
I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan, luka di kepala dan perut tertutup verband, tidak ada
rembes atau perdarahan, kuku terlihat panjang, bersih
P : CRT< 2 detik
j. System imun dan hematologi
Sejak pulang dari NICU klien jarang ada keluhan selain kepalanya yang membesar, hanya
saja berat badan susah naik
k. System reproduksi
 Tidak ada masalah, terdapat hidrocel
7. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi
Kondisi Sebelum Sakit
klien tidak menggunakan
alat bantu pernapasan
b. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit
klien minum susu formula
mau, tiap bikin 60-120 cc
habis
c. Cairan dan Elektrolit
Kondisi Sebelum Sakit
saat dirumah klien bisa
minum sampai 60 cc
d. Eliminasi
Kondisi Sebelum Sakit
tidak ada gangguan saat
BAK ataupun BAB
meskipun ada hidrocel
e. Istirahat dan Tidur
Kondisi Sebelum Sakit
saat di rumah kadang-
kadang klien suka rewel dan
terbangun jika haus atau
BAK/BAB
f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit
saat di rumah klien mandi 2
kali sehari kadang-kadang
kalau cuacanya dingin
hanya di seka saja.
Saat Sakit
klien tidak menggunakan
alat bantu napas, hanya saja
sehabis operasi klien sempat
terpasang oksigen nasal
setelah 24 jam di lepas.
Saat Sakit
saat di rawat klien minum
mau, tidak ada muntah
ataupun kembung
Saat Sakit
saat sakit klien minum susu
adlib
Saat Sakit
saat sakit klien BAK pake
diapers dan tidak ada
gangguan
Saat Sakit
saat sakit kadang-kadang
suka rewel karena kesakitan
akibat luka operasi ataupun
saat lapar/haus.
Saat Sakit
saat sakit klen hanya di lap
menggunakan washlap,
karena ibu klien takut ada
selang infuse dan luka
 operasi takut basah

g. Aktivitas/ mobilitas fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
untuk aktivitas klien belum jika klien mau miring kanan
bisa tengkurap ataupun kiri klien di bantu oleh
miring sendiri, keluarga karena terganggu
dengan kepalanya yang
membesar

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
20-07-2020 Hemoglobin 10.5 g/dl 10.1-12.9 normal
Hematokrit 32.8% 32.0-44.0 normal
Lekosit 11.370 6000-17500 normal
Trombosit 330 200-550 normal
GDS 100 50-80 normal
masa perdarahan 3 1-5 menit normal
masa pembekuan 6 2-6 menit normal
22-07-2020 Cairan Liquor :
protein total 760 mg/dl 15-50 tinggi
glukosa 16 mg/dL 32-82 rendah
jumlah leukosit 53 <30 tinggi
Tes Nonne dan positif negatif
Pandy

b. Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan kepala dengan kontras, kesan :
- Pelebaran ventrikel lateralis dan ventrikel
III mengarah gambaran hydrocephalus
obstruktivus setinggi aquaductus sylvii
curiga ec stenosis
- Edema cerebri
Rontgen Thorax : infiltrate di paru kiri DD/
pneumonia
 c. Therapi
Infus Kaen 3B 10 tetes permenit mikro
Obat : - paracetamol infuse 3 x 50 mg iv
- Meropenem 3 x 200 mg iv
- INH 1 x 50 mg peroral
- Rifampisin 1 x 75 mg po
- Pirazinamid 1 x 100 mg po
- Prednison 2 x 1.8 mg po

ANALISA DATA

Nama Klien : An.Z

Ruang : Situgede
Tanggal/
Data Etiologi Masalah
Hari/Jam
Senin, 22 DS : hidrocefalus Nyeri
juli 2020 - ibu klien mengatakan anaknya suka ↓
jam 09.00 rewel jika kesakitan luka operasi obstruksi tempat
- ibu klien mengatakan anaknya tidak pembentukkan/penyerapan LCS
mau tidur/diam meskipun sudah ↓
minum susu peningkatan jumlah CSS
- ibu mengatakan anaknya baru ↓
berhenti nangis jika sudah di kasih PTIK
obat anti nyeri ↓
tindakan pembedahan
DO : ↓
-klien terlihat menangis terputusnya kontinuitas jaringan
- klien susah ditenagkan jika sudah ↓
kesakitan Nyeri
-skala nyeri 4 dari 10
-rewel (+)
- Sh : 36oC Nadi 120 x/mnt RR :
34x /mnt

Senin, 22 DS : hidrocefalus Resiko tinggi infeksi

juli 2020 -ibu klien mengatakan anaknya ↓
jam 09.45 teraba hangat pemasangan vp shunt
-ibu klien mengatakan kapan verband ↓
di kepalanya di buka bedah/operasi
↓
DO : resiko infeksi
-Sh : 37oC
-luka dikepala tertutup verban
-terlihat rembesan di kassa verband
 dengan diameter ± 2 cm
- pus (-)
-terpasang selang vp shunt

Senin, 22 DS : hidrocefalus Potensial komplikasi

juli 2020 -ibu klien mengatakan kepala ↓ PTIK
jam 10.30 anaknya di pasang selang obstruksi aliran pada shunt di ventrikel
otak
DO : ↓
-terpasang selang shunt peningkatan CSS
-luka di kepala tertutup verband ↓
- LK : 46 cm PTIK

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, Tanggal : Senin, 22 juli 2020
1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko tinngi infeksi b.d pemasangan shunt
3. Potensial komplikasi PTIK b.d akumulasi CSS
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An.Z

Ruang : Situgede
Tanggal/
DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd
Jam
Senin, 22 juli Nyeri b.d terputusnya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. kaji skala nyeri Hana
2020 jam kontinuitas jaringan 3 x 24 jam nyeri hilang dengan criteria : 2. libatkan keluarga dalam mengurangi rasa
09.00 DS : NOC nyeri pasien dengan teknik distraksi
- ibu klien mengatakan anaknya tingkat nyeri 3. ciptakan lingkungan yang nyaman
suka rewel jika kesakitan luka indikator saat dikaji target 4. batasi jumlah pengunjung
operasi nyeri yang 5. kolaborasi dalam pemberian analgetik
- ibu klien mengatakan anaknya 3 5
di laporkan
tidak mau tidur/diam meskipun ekspresi
sudah minum susu 3 5
wajah
- ibu mengatakan anaknya baru tidak bisa
berhenti nangis jika sudah di 3 5
istirahat
kasih obat anti nyeri ket :
1.berat 2.cukup 3.sedang 4.ringan 5.tidak ada
DO :
-klien terlihat menangis
- klien susah ditenagkan jika
sudah kesakitan
-skala nyeri 4 dari 10
-rewel (+)
- Sh : 36oC

Senin, 22 juli Resiko tinngi infeksi b.d setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. kaji tanda-tanda infeksi (kemerahan, demam, Hana
2020 jam pemasangan shunt 3 x 24 jam tidak terapat tanda-tanda infeksi bengkak, nanah)
09.45 DS : dengan criteria : 2. lakukan perawatan luka dengan teknik steril
-ibu klien mengatakan anaknya indikator saat dikaji target 3. pantau asupan nutrisi
teraba hangat TTV dalam 4. kolaborasi dalam pemberian antibiotik
-ibu klien mengatakan kapan 3 5
batas normal
verband di kepalanya di buka perdarahan 3 5
kemerahan 3 5
DO : ket :
 -Sh : 37oC 1.berat 2.cukup 3.sedang 4.ringan 5.tidak ada
-luka dikepala tertutup verban
-terlihat rembesan di kassa
verband dengan diameter ± 2 cm
- pus (-)
-terpasang selang vp shunt

Senin, 22 juli Potensial komplikasi PTIK b.d setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1. observasi tanda-tanda TTIK (muntah, lelah, Hana
2020 jam akumulasi CSS 3 x 24 jam tidak terdapat peningkatan TIK apatis, letargi, perubahan pupil)
10.30 DS : dengan criteria : 2. observasi penurunan kesadaran
-ibu klien mengatakan kepala indikator saat dikaji target 3. observasi TTV
anaknya di pasang selang tingkat 4. kaji skala nyeri anak
-ibu klien mengatakan anaknya 3 5 5. ukur lingkar kepala setiap hari
kesadaran
muntah 1 x banyak sehabis TTV normal 3 5
minum susu skala nyeri 3 5
muntah
DO : 4 5
proyektil
-terpasang selang shunt ket :
-luka di kepala tertutup verband 1.berat 2.cukup 3.sedang 4.ringan 5.tidak ada
-tanda-tanda dehirasi (-)
-turgor kulit baik
-akral hangat
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.Z

Ruang : Situgede
No. DP Tanggal/Jam Tindakan/Implementasi Respon Ttd
I Senin, 23 juli 1. Mengkaji skala nyeri 1. Skala nyeri 3 dari 10 Hana
2020 jam 2. Libatkan keluarga dalam mengurangi nyeri 2. Keluarga mampu menenangkan
11.00 dengan teknik distraksi anaknya sehingga tidak teralu rewel
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman 3. Yang jaga hanya ibu dan neneknya
4. Membatasi jumlah pengunjung 4. Tidak ada jam berkunjung
5. Memberikan paracetamol 20 mg iv 5. Therapy obat paracetamol sudah di
berikan, klien tidak rewel
II Senin, 23 juli 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi (kemerahan, 1. Terdapat luka rembes dengan Hana
2020 jam demam, bengkak, nanah) diameter 2 cm berupa darah, pus
11.00 tidak ada, sedikit kemerahan di
sekitar luka operasi
2. Melakukan perawatan luka dengan teknik steril 2. Luka rembes, tidak ada pus, tidak
1 x sehari atau jika luka rembes berbau,
3. Memantau asupan nutrisi 3. Klien diit asi adlib
4. Memberiakan antibiotic meropenem 200 mg iv 4. Antibiotic meropenem sudah di
berikan
III Senin, 23 juli 1. Mengobservasi tanda-tanda TTIK (muntah, 1. Klien muntah 1 x banyak sesudah Hana
2020 jam lelah, apatis, letargi, perubahan pupil) minum susu
11.00 2. Mengobservasi penurunan kesadaran 2. Kesadaran kompos mentis

3. Mengobservasi TTV 3. Nadi 120 x/menit Sh : 37.2oC R: 30

x/mnt SPO2 : 97 %
4. Mengkaji skala nyeri anak 4. Skala nyeri 3 dari 10

5. Mengukur lingkar kepala 5. Lingkar kepala 46 cm

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.Z

Ruang : situgede
Tanggal/
No. DP Evaluasi Ttd
Jam
selasa, 24 juli I S : keluarga mengatakan anaknya jarang rewel kecuali jika lapar/haus Hana
2020 jam -ibu klien mengatakan tadi malam tidur nya nyenyak
10.00 O : skala nyeri 3 dari 10
-Sh : 36.8 Nadi : 120 x/menit R: 38 xmenit
A : masalah belum teratasi
indikator saat dikaji target hasil
nyeri yang
3 5 4
di laporkan
ekspresi
3 5 4
wajah
tidak bisa
3 5 4
istirahat
ket :
1.berat 2.cukup 3.sedang 4.ringan 5.tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
selasa, 24 juli II dan III S : - ibu klien mengatakan luka operasi di kepala anaknya tidak rembes Hana
2020 jam - Ibu klien mengatakan anaknya malam tadi muntah
10.00 - Ibu klien mengatakan anaknya muntah karena AC ruangan sangat dingin,
- Ibu klien mengatakan anaknya masuk angin
- Ibu klien mengatakan anaknya mencret 1x cair
O : - luka di kepala dan perut tertutup kassa verband
- Rembes (-)
- Ganti verband (+), luka kering, pus(-), demam (-),
- Muntah (-), kembung (+), mencret 1x konsistesi cair
- Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit baik, CRT < 2 detik
 - Tidak ada luka lecet atau kemerahan di belakang kepala dan sekitar luka
A : masalah belum teratasi
indikator saat dikaji target hasil
TTV dalam
3 5 5
batas normal
perdarahan 3 5 5
kemerahan 3 5 4
tingkat
3 5 4
kesadaran
skala nyeri 3 5 4
muntah
4 5 3
proyektil
ket :
1.berat 2.cukup 3.sedang 4.ringan 5.tidak ada
P : Lanjutkan intervensi