KES - vk02.012.01 - Memberi Kompres Hangat

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis : Laki-laki / Perempuan
kelamin
No Hp :
Alamat email :
Jenjang :
Pendidikan

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK..... Ke PK.....)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster
Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja
Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 KES.VK02.012.01 Memberi Kompres Hangat
2
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan
Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☒ ☒ ☒ ☒
STR ☒ ☒ ☒ ☒
SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(…………………………) (…………………………)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri
Kode unit : KES.VK02.012.01

Judul Unit : Memberi Kompres Hangat
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu
disampaikan menyampaikan
kepada Salam terapeutik ☐ ☐
klien/pasien kepada
klien/pasien
1.2. Prosedur 1.2.1. Mampu
pemberian menjelaskan
kompres hangat Prosedur
☐ ☐
dijelaskan pada pemberian
klien/pasien kompres hangat
pada klien/pasien
1.3. Respon 1.3.1. Mampu menilai
klien/pasien Respon
dinilai untuk klien/pasien untuk
mengetahui mengetahui
☐ ☐
kesiapan dalam kesiapan dalam
menerima menerima tindakan
tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Kerja :
2.1. Alat/bahan 2.1.1. Mampu
dipersiapkan sesuai menyiapkan
kebutuhan, terdiri Alat/bahan sesuai
dari: kebutuhan, terdiri
 Kompres hangat dari:
kering  Kompres hangat
(menggunakan kering
botol air panas, (menggunakan
electric pad, botol air panas,
aquathermia electric pad, ☐ ☐
pad atau aquathermia pad
disposable heat atau disposable
pack) heat pack)
 Kompres hangat  Kompres hangat
basah (diberikan basah (diberikan
melalui melalui kompres,
kompres, hot hot pack,
pack, merendam merendam atau
atau sits bath) sits bath)
2.2. Kompres hangat 2.2.1. Mampu

dipersiapkan sesuai menyiapkan
☐ ☐
SOP Kompres hangat
sesuai SOP
2.3. Kebersihan alat 2.3.1. Mampu
diperhatikan meperhatikan ☐ ☐
Kebersihan alat
Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Kerja :
3.1. Kompres hangat 3.1.1. Mampu
diletakkan di bagian meletakkan
tubuh yang Kompres hangat di ☐ ☐
memerlukan bagian tubuh yang
memerlukan
3.2. Keamanan tindakan 3.2.1. Mampu menjaga
dijaga Keamanan ☐ ☐
tindakan
3.3. Klien/pasien 3.3.1. Mampu meminta
diminta untuk Klien/pasien untuk
melaporkan melaporkan
☐ ☐
perasaan tidak perasaan tidak
nyaman selama nyaman selama
tindakan dilakukan tindakan dilakukan
3.4. Pengompresan 3.4.1. Mampu
dihentikan sesuai menhentikan
waktu yang telah Pengompresan ☐ ☐
ditentukan sesuai waktu yang
telah ditentukan
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Kerja :
4.1. Kulit di daerah 4.1.1. Mampu menilai
pengompresan Kulit di daerah
dinilai, apakah ada pengompresan,
tanda-tanda yang apakah ada tanda-
☐ ☐
mengharuskan tanda yang
tindakan dihentikan mengharuskan
tindakan
dihentikan
4.2. Respon klien/pasien 4.2.1. Respon
☐ ☐
dinilai klien/pasien dinilai
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Kerja :
5.1. Respon klien/pasien 5.1.1. Mampu mencatat
dicatat pada Respon
dokumen klien/pasien pada ☐ ☐
klien/pasien dokumen
klien/pasien
5.2. Tindakan yang 5.2.1. Mampu mencatat
telah dilakukan Tindakan yang
☐ ☐
dicatat telah dilakukan
Rekomendasi :

Catatan :

Assessi Assessor

(……………………………) (…………………………….)
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Nomor Kode Unit : KES.VK02.011.01


Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Salam terapeutik disampaikan 1.1.1. Mampu menyampaikan
kepada klien/pasien Salam terapeutik kepada
klien/pasien
1.2. Prosedur pemberian kompres 1.2.1. Mampu menjelaskan
hangat dijelaskan pada Prosedur pemberian
klien/pasien kompres hangat pada
klien/pasien
1.3. Respon klien/pasien dinilai untuk 1.3.1. Mampu menilai Respon
mengetahui kesiapan dalam klien/pasien untuk
menerima tindakan mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan

2.1. Alat/bahan dipersiapkan sesuai 2.1.1. Mampu menyiapkan
kebutuhan, terdiri dari: Alat/bahan sesuai
 Kompres hangat kering kebutuhan, terdiri dari:
(menggunakan botol air panas,  Kompres hangat kering
electric pad, aquathermia pad (menggunakan botol air
atau disposable heat pack) panas, electric pad,
 Kompres hangat basah aquathermia pad atau
(diberikan melalui kompres, disposable heat pack)
 Kompres hangat basah
hot pack, merendam atau sits (diberikan melalui
bath) kompres, hot pack,
merendam atau sits
bath)
2.2. Kompres hangat dipersiapkan 2.2.1. Mampu menyiapkan
sesuai SOP Kompres hangat sesuai SOP
2.3.1. Mampu meperhatikan
2.3. Kebersihan alat diperhatikan
Kebersihan alat

3.1. Kompres hangat diletakkan di 3.1.1. Mampu meletakkan
bagian tubuh yang memerlukan Kompres hangat di bagian
tubuh yang memerlukan
3.2. Keamanan tindakan dijaga 3.2.1. Mampu menjaga Keamanan
tindakan
3.3. Klien/pasien diminta untuk 3.3.1. Mampu meminta
melaporkan perasaan tidak Klien/pasien untuk
nyaman selama tindakan dilakukan melaporkan perasaan tidak
nyaman selama tindakan
dilakukan
3.4. Pengompresan dihentikan sesuai 3.4.1. Mampu menhentikan
waktu yang telah ditentukan Pengompresan sesuai waktu
yang telah ditentukan

4.1. Kulit di daerah pengompresan 4.1.1. Mampu menilai Kulit di
dinilai, apakah ada tanda-tanda daerah pengompresan,
yang mengharuskan tindakan apakah ada tanda-tanda
dihentikan yang mengharuskan
tindakan dihentikan
4.2. Respon klien/pasien dinilai 4.2.1. Respon klien/pasien dinilai
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

5.1. Respon klien/pasien dicatat pada 5.1.1. Mampu mencatat Respon
dokumen klien/pasien klien/pasien pada dokumen
klien/pasien
5.2. Tindakan yang telah dilakukan 5.2.1. Mampu mencatat Tindakan
dicatat yang telah dilakukan
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen
Acuan (Unit Kompetensi)
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
☐ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐
Keadilan
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

Assessi Assessor

(…………………………….) (………………………..……)
FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)
Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Assessi Assessor

(..…………………………….) (……………………….…….)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

(……………………………..) (……………………………..)

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Assessi Assessor

( ………………………………) ( ……………………………. )

FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi
Kode Unit : KES.VK02.011.01

Nama
: Nomor Registrasi :
Assessor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :
Penjelasan untuk Assesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
Bukti – bukti Keputusan

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu menyampaikan

disampaikan kepada Salam terapeutik kepada
klien/pasien klien/pasien
1.2.1. Mampu menjelaskan
1.2. Prosedur pemberian kompres
Prosedur pemberian
hangat dijelaskan pada
kompres hangat pada
klien/pasien
klien/pasien
1.3.1. Mampu menilai Respon
1.3. Respon klien/pasien dinilai
klien/pasien untuk
untuk mengetahui kesiapan
mengetahui kesiapan dalam
dalam menerima tindakan
menerima tindakan

L TL T K BK PL
2.1.1. Mampu menyiapkan

2.1. Alat/bahan dipersiapkan Alat/bahan sesuai
sesuai kebutuhan, terdiri dari: kebutuhan, terdiri dari:
 Kompres hangat kering  Kompres hangat kering
(menggunakan botol air (menggunakan botol air
panas, electric pad, panas, electric pad,
aquathermia pad atau aquathermia pad atau
disposable heat pack) disposable heat pack)
 Kompres hangat basah  Kompres hangat basah
(diberikan melalui (diberikan melalui
kompres, hot pack, kompres, hot pack,
merendam atau sits bath) merendam atau sits
bath)
2.2.1. Mampu menyiapkan

2.2. Kompres hangat dipersiapkan
Kompres hangat sesuai
sesuai SOP
SOP
2.3.1. Mampu meperhatikan
2.3. Kebersihan alat diperhatikan
Kebersihan alat

L TL T K BK PL
3.1. Kompres hangat diletakkan 3.1.1. Mampu meletakkan

di bagian tubuh yang Kompres hangat di bagian
memerlukan tubuh yang memerlukan
3.2. Keamanan tindakan dijaga 3.2.1. Mampu menjaga Keamanan

tindakan
3.3. Klien/pasien diminta untuk 3.3.1. Mampu meminta
melaporkan perasaan tidak Klien/pasien untuk
nyaman selama tindakan melaporkan perasaan tidak
dilakukan nyaman selama tindakan
dilakukan
3.4. Pengompresan dihentikan 3.4.1. Mampu menhentikan
sesuai waktu yang telah Pengompresan sesuai waktu
ditentukan yang telah ditentukan

L TL T K BK PL
4.1. Kulit di daerah 4.1.1. Mampu menilai Kulit di

pengompresan dinilai, daerah pengompresan,
apakah ada tanda-tanda yang apakah ada tanda-tanda
mengharuskan tindakan yang mengharuskan
dihentikan tindakan dihentikan
4.2. Respon klien/pasien dinilai 4.2.1. Respon klien/pasien dinilai
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Jurhamidah _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Tanda tangan :
___________________ Tgl. 28 January 2020
Setuju Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 28 January 2020
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :

Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

………………………… , …………………2020

Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmas Mengkonfirmasikan perencanaan /
ikan tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan bukti
sesuai dengan metoda & kriteria ☐ ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
FORMULIR BANDING
Nama Assessor : Nurhamidah

Nama Assesi : Mei Putri
Tanggal Assesmen: 28 January 2020
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 28 January 2020

KES - vk02.012.01 - Memberi Kompres Hangat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KES - vk02.012.01 - Memberi Kompres Hangat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Kode unit : KES.VK02.012.01

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

2.2. Kompres hangat 2.2.1. Mampu

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Nomor Kode Unit : KES.VK02.011.01

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan pencatatan dan pelaporan

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Ya Ya Ya

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

Kode Unit : KES.VK02.011.01

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

1.1. Salam terapeutik 1.1.1. Mampu menyampaikan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat/bahan

Bukti – bukti Keputusan

2.1.1. Mampu menyiapkan

2.2.1. Mampu menyiapkan

Elemen Kompetensi : 3. Melakukan pemberian kompres hangat

Bukti – bukti Keputusan

3.1. Kompres hangat diletakkan 3.1.1. Mampu meletakkan

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan evaluasi

Bukti – bukti Keputusan

4.1. Kulit di daerah 4.1.1. Mampu menilai Kulit di

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor : Tanggal :

Calon Asesor Master Asesor

CATATAN MASTER ASESOR :

Nama Assessor : Nurhamidah

Anda mungkin juga menyukai