FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Ns. Robiatul S.Kep

Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 23 Oktober1996

Jenis kelamin           : Perempuan

No Hp : 082210446955

Alamat email : Robiatul123@gmail.com

Jenjang Pendidikan : Profesi ners

 
b. Data Permohonan Assesmen

☐ Rekognisi pembelajaran Lampau

☑ Kenaikan tingkat (dari PK 1. Ke PK 2)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☑ Sertifikasi

: ☑ Unit ☐ Kluster
Skema sertifikasi

: ☑ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Kontek Assesmen

: ☑ Standar Kompetensi ☑Standar Operasional Prosedur

Acuan pembanding

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

No Kode Unit Judul Unit Standar yang

digunakan
1 KES.PG02.016.0 Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait SKKNI
1 Dengan Kebersihan/Hygiene

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti
di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai
data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi  *).

Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Asesmen lanjut ***).

Unit Kompetensi Bukti yang Kesesuaian Bukti Assesmen Lanjut

 dipersyaratkan V A C S
(Skema Sertifikasi)

 277/
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑ PIKWDH/
2019

 120172120-
STR ☑ ☑ ☑ ☑
3238445

Mengajarkan praktik
kesehatan terkait
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  ON prosec
dengan kebersihan /
Hygine

Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  

 586/
DPW.PPNI/
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑
SK/K.S/XII/
2020
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktek,
Penilaian kinerja, dll.

Rekomendasi :
 Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan dan bisa dilanjutkan untuk
assessmen kompeten

Catatan :
 

Assessi Assessor
    

(Ns. Robiatul S.Kep ) ( Ns. Neng Sartika S.Kep )

 
 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama Assessor : Ns. Neng Sartika S.kep Nomor : 01

Registrasi
Nama Assesi : Ns. Robiatul S.kep Hari : sabtu
Tempat : Aula Rs Tanggal & : 17.9.2022
Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variabel,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.PG02.016.01

Judul Unit : Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan/Hygiene

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK
1.1. Data yang 1.1.1.Mampu
menunjang adanya mengumpulkan
kebutuhan belajar Data yang
1.1.1.1 Apakah saudara mampu
menunjang
tentang praktek mengumpulkan Data yang menunjang
adanya
kesehatan terkait adanya kebutuhan belajar tentang ☑ ☐
kebutuhan belajar
dengan kebersihan praktek kesehatan terkait dengan
tentang praktek
dikumpulkan kebersihan?
kesehatan terkait
dengan
kebersihan

1.2. Data yang 1.2.1.Mampu menilai

1.2.1.2Apakah saudara mampu
terkumpul dinilai Data yang ☑ ☐
menilai Data yang terkumpul?
terkumpul
1.3. Pembelajaran 1.3.1.Mampu
tentang praktek menetapkan
1.3.1.3Apakah saudara mampu
kesehatan terkait Pembelajaran
menetapkan Pembelajaran tentang
dengan kebersihan tentang praktek ☑ ☐
praktek kesehatan terkait dengan
ditetapkan kesehatan terkait
kebersihan?
dengan
kebersihan

Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK
2.1. Tujuan dan 2.1.1.Mampu
prosedur menjelaskan
pembelajaran Tujuan dan
2.1.1.1Apakah saudara mampu
tentang praktek prosedur
menjelaskan Tujuan dan prosedur
kesehatan terkait pembelajaran ☑ ☐
pembelajaran tentang praktek
dengan kebersihan tentang praktek
kesehatan terkait dengan kebersihan?
dijelaskan kesehatan terkait
dengan
kebersihan

2.2. Indikator 2.2.1.Mampu

keberhasilan menyiapkan 2.2.1.2Apakah saudara mampu
☑ ☐
disampaikan Indikator menyiapkan Indikator keberhasilan?
keberhasilan
2.3. Kemungkinan 2.3.1.Mampu
kendala yang menginformasika 2.3.1.3Apakah saudara mampu
dihadapi n Kemungkinan menginformasikan Kemungkinan ☑ ☐
diinformasikan kendala yang kendala yang dihadapi?
dihadapi

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK
3.1. Faktor-faktor 3.1.1.Mampu
pendukung dalam menyebutkan
proses Faktor-faktor
3.1.1.1Apakah saudara mampu
pembelajaran pendukung dalam
menyebutkan Faktor-faktor
praktek kesehatan proses
pendukung dalam proses
terkait kebersihan pembelajaran ☑ ☐
pembelajaran praktek kesehatan
disebutkan praktek kesehatan
terkait kebersihan meliputi motivasi,
meliputi motivasi, terkait kebersihan
lingkungan?
lingkungan meliputi
motivasi,
lingkungan

3.2. Tujuan 3.2.1.Mampu

3.2.1.2Apakah saudara mampu
ditetapkan menetapkan ☑ ☐
menetapkan Tujuan?
Tujuan
3.3. Materi 3.3.1.Mampu
pembelajaran menyiapkan
meliputi Materi 3.3.1.3Apakah saudara mampu
kebersihan diri, pembelajaran menyiapkan Materi pembelajaran
☑ ☐
kebersihan meliputi meliputi kebersihan diri, kebersihan
lingkungan, kebersihan diri, lingkungan?
disiapkan kebersihan
lingkungan.
3.4. Metoda dan 3.4.1.Mampu memilih
media alat bantu Metoda dan 3.4.1.4Apakah saudaraampu memilih
dipilih sesuai media alat bantu Metoda dan media alat bantu sesuai ☑ ☐
tujuan belajar sesuai tujuan tujuan belajar?
belajar
3.5. Indikator 3.5.1.Mampu
keberhasilan menetapkan 3.5.1.5Apakah saudara mampu
tindakan Indikator menetapkan Indikator keberhasilan ☑ ☐
ditetapkan keberhasilan tindakan?
tindakan
3.6. Langkah- 3.6.1.Mampu
3.6.1.6Apakah saudara mampu
langkah menetapkan
menetapkan Langkah-langkah ☑ ☐
pembelajaran Langkah-langkah
pembelajaran
ditetapkan pembelajaran
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan kebersihan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK

4.1. Apersepsi 4.1.1.Mampu

dilakukan sebelum melakukan 4.1.1.1Apakah saudara mapampu
menilai Apersepsi melakukan Apersepsi sebelum ☑ ☐
pembelajaran sebelum menilai menilai pembelajaran?
pembelajaran

4.2. Materi 4.2.1.Mampu

pembelajaran menyampaikan 4.2.1.2Apakah saudara mampu
☑ ☐
disampaikan Materi menyampaikan Materi pembelajaran?
pembelajaran
4.3. Media belajar 4.3.1.Mampu
dan alat bantu menggunakan
4.3.1.3 Apakah saudara mampu
belajar mengajar Media belajar
menggunakan Media belajar dan alat ☑ ☐
digunakan dengan dan alat bantu
bantu belajar mengajar dengan tepat?
tepat belajar mengajar
dengan tepat

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

 Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK

5.1. Respon 5.1.1.Mampu

klien/pasien mengevaluasi
 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
terhadap Respon
mengevaluasi Respon klien/pasien ☑ ☐
pembelajaran klien/pasien
terhadap pembelajaran?
dievaluasi terhadap
pembelajaran

5.2. Hasil yang 5.2.1.Mampu mencapai

dicapai: jawaban Hasil : jawaban 5.2.1.2 Apakah saudara mampu
klien/pasien atas klien/pasien atas mencapai Hasil : jawaban klien/pasien
☑ ☐
pertanyaan yang pertanyaan yang atas pertanyaan yang diajukan dengan
diajukan dengan diajukan dengan tepat dan benar
tepat dan benar tepat dan benar

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Kerja : Kerja : Daftar Pertanyaan (Asesmen
Mandiri) K BK
6.1. Data tindakan 6.1.1.Mampu mencatat  6.1.1.1 Apakah saudara mampu
dicatat dengan Data tindakan mencatat Data tindakan dengan ☑ ☐
lengkap dengan lengkap lengkap?

6.2. Respon 6.2.1.Mampu mencatat

6.2.1.2. Apakah saudara Mampu
klien/pasien Respon ☑ ☐
mencatat Respon klien/pasien?
dicatat klien/pasien

Rekomendasi :
 

Catatan :
 

Assessi Assessor
   
   
(Ns. Robiatul S.Kep) ( Ns. Neng Sartika S.Kep )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.016.01

Judul Unit : Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan/Hygiene

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data yang menunjang 1.1.1. Mampu L Observasi/ Instrumen Hand sanitaizer dan
adanya kebutuhan belajar mengumpulkan Data
simulasi observasi hand soap
tentang praktek kesehatan yang menunjang
terkait dengan kebersihan adanya kebutuhan
dikumpulkan belajar tentang praktek
kesehatan terkait
dengan kebersihan
1.2. Data yang terkumpul 1.2.1. Mampu menilai Data L Uji lisan Instrumen Kursi, meja, alat tulis,
dinilai yang terkumpul
penilaian lisan/ ruangan, form penilaian
wawancara hand hygiene
1.3. Pembelajaran tentang 1.3.1. Mampu menetapkan L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
praktek kesehatan terkait Pembelajaran tentang
wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi
dengan kebersihan praktek kesehatan
ditetapkan terkait dengan wawancara dan ruangan
kebersihan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
2.1.1. Mampu menjelaskan L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
2.1. Tujuan dan prosedur
Tujuan dan prosedur
pembelajaran tentang wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
pembelajaran tentang
praktek kesehatan terkait
praktek kesehatan wawancara dan ruangan
dengan kebersihan
terkait dengan
dijelaskan
kebersihan
L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
2.2. Indikator keberhasilan 2.2.1. Mampu menyiapkan wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
disampaikan Indikator keberhasilan
wawancara dan ruangan

2.3.1. Mampu L Uji lisan Instrumen Daftar pertanyaan lisan,

2.3. Kemungkinan kendala
menginformasikan penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
yang dihadapi
Kemungkinan kendala
diinformasikan wawancara dan ruangan
yang dihadapi
2.4.1. Mampu menjelaskan L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
2.4. Tujuan dan prosedur
Tujuan dan prosedur
pembelajaran tentang wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
pembelajaran tentang
praktek kesehatan terkait
praktek kesehatan wawancara dan ruangan
dengan kebersihan
terkait dengan
dijelaskan
kebersihan

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran


Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
3.1. Faktor-faktor pendukung
dalam proses pembelajaran
praktek kesehatan terkait
kebersihan disebutkan
meliputi motivasi,
lingkungan
3.2. Tujuan ditetapkan
3.3. Materi pembelajaran
meliputi kebersihan diri,
kebersihan lingkungan,
disiapkan
3.4. Metoda dan media alat
bantu dipilih sesuai tujuan
belajar
3.5. Indikator keberhasilan
tindakan ditetapkan
3.6. Langkah-langkah
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3.1.1. Mampu L Uji lisan Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
menyebutkan Faktor-
penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
faktor pendukung
dalam proses wawancara dan ruangan
pembelajaran praktek
kesehatan terkait
kebersihan meliputi
motivasi, lingkungan
3.2.1. Mampu menetapkan L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
Tujuan
wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
wawancara dan ruangan
3.3.1. Mampu menyiapkan L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
Materi pembelajaran
wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
meliputi kebersihan
diri, kebersihan wawancara dan ruangan
lingkungan.
3.4.1. Mampu memilih L Observasi / Fom instrumen Ruangan, alat-alat yang
Metoda dan media alat
simulasi penilaian di butuhkan,fom
bantu sesuai tujuan
belajar instrumen penilaian
3.5.1. Mampu menetapkan L Observasi / Fom instrumen Alat tulis, fom
Indikator keberhasilan
simulasi penilaian instrumen penilaian,
tindakan
ruangan
3.6.1. Mampu menetapkan L Uji tulis Instrumen Daftar Pertanyaan Uji
 pembelajaran ditetapkan Langkah-langkah Penilaian tulis, alat tulis, Meja,
pembelajaran
Tertulis Kursi dan Ruangan

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan kebersihan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
L Uji lisan / Instrumen Daftar pertanyaan lisan,
4.1. Apersepsi dilakukan 4.1.1. Mampu melakukan
sebelum menilai Apersepsi sebelum wawancara penilaian lisan/ alat tulis, meja, kursi,
pembelajaran menilai pembelajaran wawancara dan ruangan
L Observasi Fom instrumen Alat tulis, fom
4.2.1. Mampu
4.2. Materi pembelajaran penilaian instrumen penilaian,
menyampaikan Materi
disampaikan
pembelajaran ruangan
4.3.1. Mampu L Observasi / Fom instrumen Alat tulis, fom
4.3. Media belajar dan alat menggunakan Media
simulasi penilaian instrumen penilaian,
bantu belajar mengajar belajar dan alat bantu
digunakan dengan tepat belajar mengajar ruangan
dengan tepat

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
 (IUK)

5.1.1. Mampu L Observasi Fom instrumen Alat tulis, fom

5.1. Respon klien/pasien
mengevaluasi Respon penilaian instrumen penilaian,
terhadap pembelajaran
klien/pasien terhadap
dievaluasi ruangan
pembelajaran
5.2.1. Mampu mencapai L Observasi / Fom instrumen Alat tulis, fom
5.2. Hasil yang dicapai: Hasil : jawaban
simulasi penilaian instrumen penilaian,
jawaban klien/pasien atas klien/pasien atas
pertanyaan yang diajukan pertanyaan yang ruangan
dengan tepat dan benar diajukan dengan tepat
dan benar

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
6.1. Data tindakan dicatat dengan 6.1.1. Mampu mencatat Data L Observasi Fom instrumen Alat tulis, fom instrumen
lengkap tindakan dengan lengkap
penilaian penilaian, ruangan
6.2. Respon klien/pasien dicatat 6.2.1. Mampu mencatat L Observasi Fom instrumen Alat tulis, fom instrumen
Respon klien/pasien
penilaian penilaian, ruangan

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

 
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan assesmen Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi :

            ☑ Ya             ☑ Ya             ☑ Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

assesmen

Ns. Nadia S.Kep Kepala Ruangan Membantu memfasilitasi untuk  17 september 2022
ujian asessmen kompetensi
       

       

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen  

Acuan (Unit Kompetensi)  KES.PG02.016.01 Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait

 
dengan Kebersihan / Hygiene

Kriteria pengkajian : Memenuhi?  

Prinsip- Validitas Ya Tidak  

prinsip Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan  
Assesmen pembanding?
Reliabilitas

☑ ☐

● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang

seharusnya diukur?

● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat

memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-
aktifitas? ☑ ☐  

● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang

berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten? ☑ ☐  

Fleksibilitas
☑ ☐  
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan    
 
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 

untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan  
kebutuhan khusus?
 Validitas
☑ ☐  
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?

Terkini
☑ ☐  
Apakah bukti terkini?

Aturan-
aturan
Bukti
Kecukupan
☑ ☐  
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?

Keaslian
☑ ☐  
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :

Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen

 
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
 Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
 
spesialis rawat tempat assesmen

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

  yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
 
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

Assessi Assessor
   
 

 
(Ns. Robiatul S.Kep) ( Ns. Neng Sartika S.Kep)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi

Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.

Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

 

No IUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

1.1.1 Mampu mengumpulkan Mampu memperagakan cara melakukan

Data yang menunjang kebersihan tangan dengan hand soap
adanya kebutuhan belajar maupun hand sanitaizer sesuai dengan SPO ☐ ☐
tentang praktek kesehatan
terkait dengan kebersihan
3.4.1 Mampu memilih Metoda Alat dan bahan yang di perlukan
dan media alat bantu sesuai
tujuan belajar

☐ ☐
a. Leaflet

b. Hand sanitaizer

c. Hand soap

3.5.1 Mampu menetapkan Mampu menetapkan indikator-indikator

Indikator keberhasilan keberhasilan tindakan yang sudah di ☐ ☐
tindakan tentukan

Mampu menyampaikan
Materi pembelajaran
4.2.1 Menyiapkan lembar cheklist yang sudah di
☐ ☐
tentukan

Mampu menggunakan
Media belajar dan alat
bantu belajar mengajar
4.3.1 Menyiapkan lembaran leaflet , brosur, dan
dengan tepat ☐ ☐
lainnya

Mampu mengevaluasi
Respon klien/pasien
terhadap pembelajaran
5.1.1 Menyiapkan lembar cheklist ☐ ☐
 Mampu mencapai Hasil :
jawaban klien/pasien atas
pertanyaan yang diajukan
5.2.1 Menyiapkan lembar cheklist ☐ ☐
dengan tepat dan benar

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Asesi:

 

Assessi Assessor
   
   
( Ns. Robiatul S.Kep ) ( Ns. Neng Sartika S.Kep)

 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi 

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian

NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assessi Ya Tidak
IUK

1.3.1 Bagaimana cara saudara - Mengajarkan -  Mengajarkan ☐ ☐

mensosialisasikan kepada pasien kepada pasien
tentang praktik tentang kesehatan tentang
kesehatan terkait dengan dan kebersihan kesehatan dan
kebersihan ? kebersihan
 - Memberikan
leaflet yang
berhubungan
- Memberikan
dengan
leaflet yang
kebersihan dan
berhubungan
kesehatan kepada
dengan kebersihan
pasien
dan kesehatan
kepada pasien

2.1.1 Apakah saudara tau Tujuan dari kesehatan yang ujuan dari kesehatan ☐ ☐
tujuan dan prosedur berkaitan dengan yang berkaitan dengan
tentang kesehatan yang kebersihan kebersihan
berkaitan dengan
kebersihan ?

- Terhindar dari - Terhindar dari

penyakit penyakit

- Lingkungan sekitar - Lingkungan

menjadi lebih sekitar menjadi
bersih lebih bersih

- Menambah - Menambah
kualitas kualitas
pengetahuan pengetahuan
 pasien dan pasien dan
keluarga keluarga

Menjelaskan indikator
Menjelaskan indikator
kesehatan berupa :
kesehatan berupa :

- Pasien dan
- Pasien dan
keluarga pasien
keluarga pasien
mampu menjaga
mampu menjaga
kebersihan
kebersihan
Apa saja indikator yang lingkungan
lingkungan sekitar
saudara ketahui tentang sekitar
2.2.1 ☐ ☐
praktek kesehatan terkait - Pasien dan
- Pasien dan
dengan kebersihan? keluarga pasien
keluarga pasien
hapal 6 langkah
hapal 6 langkah
mencuci tangan
mencuci tangan
- Pasien dan
- Pasien dan
keluarga pasien
keluarga pasien
bertambah
bertambah
pengetahuannya
pengetahuannya
tentang five
tentang five
momen
momen
 Kendala yang akan
Kendala yang akan terjadi terjadi

Apa saja kendala yang - Kurangnya respon - Kurangnya

2.3.1 ☐ ☐
akan saudara hadapi ? dari pasien respon dari
pasien
- Penolakan dari
pasien untuk di - Penolakan dari
edukasi pasien untuk di
edukasi

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
 ☐ ☐

☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
( Ns. Robiatul S.Kep ) ( Ns. Neng Sartika S.Kep)
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi 

Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit

No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian

IUK

Ya Tidak

☐ ☐
☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐
 ☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
( ………………………………) ( ……………………………. )

 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    :  KES.PG02.016.01

Judul Unit    : Mengajarkan Praktik Kesehatan Terkait Dengan Kebersihan/Hygiene

Nama Assessor : Ns. Neng Sartika S.Kep Nomor Registrasi : 01

Nama Assesi : Ns. Robiatul S.Kep Hari : Sabtu
Tempat : Aula RS Tanggal & Waktu : 17 September 2022

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK)
atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL:
apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara
utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/ pasien

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1.1. Mampu
1.1. Data yang menunjang mengumpulkan Data
adanya kebutuhan belajar yang menunjang adanya
tentang praktek kesehatan kebutuhan belajar √ √
terkait dengan kebersihan tentang praktek
dikumpulkan kesehatan terkait dengan
kebersihan

1.2. Data yang terkumpul 1.2.1. Mampu menilai Data

√ √
dinilai yang terkumpul

1.3. Pembelajaran tentang 1.3.1. Mampu menetapkan

praktek kesehatan terkait Pembelajaran tentang
√ √
dengan kebersihan praktek kesehatan terkait
ditetapkan dengan kebersihan

 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

2.1. Tujuan dan prosedur 2.1.1. Mampu menjelaskan

pembelajaran tentang Tujuan dan prosedur
praktek kesehatan terkait pembelajaran tentang √       √    
dengan kebersihan praktek kesehatan terkait
dijelaskan dengan kebersihan

2.2. Indikator keberhasilan 2.2.1. Mampu menyiapkan

 √      √    
disampaikan Indikator keberhasilan

2.3.1. Mampu
2.3. Kemungkinan kendala
menginformasikan
yang dihadapi  √      √    
Kemungkinan kendala
diinformasikan
yang dihadapi

2.4. Tujuan dan prosedur 2.4.1. Mampu menjelaskan

pembelajaran tentang Tujuan dan prosedur
praktek kesehatan terkait pembelajaran tentang  √     √     
dengan kebersihan praktek kesehatan terkait
dijelaskan dengan kebersihan

 Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan satuan pembelajaran

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri

L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

3.1. Faktor-faktor 3.1.1. Mampu menyebutkan

pendukung dalam proses Faktor-faktor pendukung
pembelajaran praktek dalam proses √    √     
kesehatan terkait pembelajaran praktek  
kebersihan disebutkan kesehatan terkait
meliputi motivasi, kebersihan meliputi
lingkungan motivasi, lingkungan
3.2. Tujuan ditetapkan 3.2.1. Mampu menetapkan
Tujuan
 √     √     

3.3. Materi pembelajaran 3.3.1. Mampu menyiapkan

meliputi kebersihan diri, Materi pembelajaran
kebersihan lingkungan, meliputi kebersihan diri, √ √
disiapkan kebersihan lingkungan.

3.4. Metoda dan media alat 3.4.1. Mampu memilih

bantu dipilih sesuai tujuan Metoda dan media alat
belajar bantu sesuai tujuan √ √
belajar

3.5. Indikator keberhasilan 3.5.1. Mampu menetapkan

tindakan ditetapkan Indikator keberhasilan
tindakan √ √

3.6. Langkah-langkah 3.6.1. Mampu menetapkan

pembelajaran ditetapkan Langkah-langkah
pembelajaran √       √    
 Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pembelajaran praktek kesehatan terkait dengan
kebersihan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri

L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

4.1. Apersepsi dilakukan 4.1.1. Mampu melakukan

sebelum menilai Apersepsi sebelum √       √    
pembelajaran menilai pembelajaran

4.2.1. Mampu
4.2. Materi pembelajaran
menyampaikan Materi  √      √    
disampaikan
pembelajaran

4.3.1. Mampu menggunakan

4.3. Media belajar dan alat
Media belajar dan alat
bantu belajar mengajar  √     √     
bantu belajar mengajar
digunakan dengan tepat
dengan tepat

 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pembelajaran

Komponen Asesmen Mandiri Bukti – bukti Keputusan

 L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

5.1. Respon klien/pasien 5.1.1. Mampu mengevaluasi

terhadap pembelajaran Respon klien/pasien  √     √     
dievaluasi terhadap pembelajaran

5.2.1. Mampu mencapai

5.2. Hasil yang dicapai:
jawaban klien/pasien atas
pertanyaan yang diajukan
dengan tepat dan benar
Hasil : jawaban
klien/pasien atas √    √     
pertanyaan yang
diajukan dengan tepat
dan benar

 Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pelaksanaan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri

L TL T K BK PL

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            

6.1. Data tindakan dicatat 6.1.1. Mampu mencatat Data
 √     √     
dengan lengkap tindakan dengan lengkap

6.2. Respon klien/pasien 6.2.1. Mampu mencatat

√       √    
dicatat Respon klien/pasien
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil

Catatan/Komentar
KOMPONEN
Peserta

Ya Tidak

● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

☑ ☐  
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi

● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari

standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai
diri sendiri terhadap pencapaiannya ☑ ☐  

● Asesor memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment ☑ ☐  

● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung

yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan
pengalaman yang saya miliki ☑ ☐  
 ● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki
selama Asesmen ☑ ☐  

● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai

mengenai keputusan Asesmen
☑ ☐  

● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung

setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
☑ ☐  

● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen

Asesmen serta menandatanganinya
☑ ☐  

● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil

Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen
Assesmen ☑ ☐  

● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi

yang efektif selama Assesmen
☑ ☐  

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

 
 
 
 Catatan Pelaksanaan Asesmen :

Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)

    -
 

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta    
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)  Ns. Neng Sartika S.Kep __________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _
kompetensi yang diujikan

Tanda tangan :
 
__________________ Tgl. 17 september
2022

Saya menginformasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :

melaksanakan Asesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________

                Tanda tangan :

___________________ Tgl. 17 september
           Setuju       Tidak setuju 2022

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta Ns. Robiatul S.Kep
informasi mengenai hasil Assesmen dan
penjelasan untuk keputusan yang dibuat

Tanda tangan :
___________________ Tgl. 17 September
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang

Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

● Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
 ● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑

● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :

Kode Unit  : Tempat  :

Judul Unit  :

Langkah Kegiatan Pencapaian Catatan

 Ya Tidak

Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  

Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman dan

☐ ☐
kondusif

1. Pembukaan

Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐

Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐

2. Penjelasan
penilaian
berbasis Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen berbasis  
kompetensi ☐ ☐
kompetensi (Assesmen)

Menjelaskan proses dan hasil Asesmen berbasis ☐ ☐

kompetensi, termasuk proses banding
 Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Asesmen ☐ ☐

3. Mengkonfirm
Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
asikan tujuan ☐ ☐
yang akan diakses (SKKNI)
atau konteks
penilaian

Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen

☐ ☐
mandiri

Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Asesmen :
☐ ☐

● Metoda Asesmen yang digunakan

4. Menjelaskan
● Instrumen dan sumber-sumber Asesmen
&
menegosiasik yang diperlukan
an
prosedur/pere
ncanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan

Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  

 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
☐ ☐
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi

5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
i bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria ☐ ☐
pendukung
bukti dan dimensi kompetensi

Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  

dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

                                                                                                            17 September 2022

   
   
   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :

Kode Unit  : Tempat  :

Judul Unit  :

Pencapaian

Langkah Kegiatan Catatan

Ya Tidak
 Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri

1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi

☐ ☐
nyaman dan kondusif

Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐

2. Mengkonfirmasi
kan tujuan /
konteks Asesmen Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
& prosedur / ☐ ☐
Asesmen
perencanaan
Asesmen

Mengkonfirmasikan standar kompetensi /

unjuk kerja yang akan diakses (SKKNI, ☐ ☐
Asesmen Mandiri)

Mengkonfirmasikan perencanaan / ☐ ☐
prosedur Asesmen :

● Metode Asesmen yang digunakan

● Instrument & sumber-sumber
Assesmen yang di perlukan
 Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan

Mengkonfirmasikan proses Assesmen yang

☐ ☐
akan dilaksanakan

● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan

Menginformasikan kepada Personil yang

☐ ☐
3. Mengorganisasik terkait Assesmen
an Assesmen

Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen (hari,  

tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen

4. Mengumpulkan
bukti
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya

Menilai bukti-bukti yang relevan diluar ☐ ☐  

pelatihan & pekerjaan sebelumnya
 Melaksanakan pengumpulan bukti sesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen

Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  

Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐  

Membuat keputusan sesuai dengan kriteria  

☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)

5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan dimensi  

☐ ☐
Assesmen kompetensi

Menandatangani rekomendasi keputusan  

☐ ☐
Asesmen

6. Pemberian Feed-
back
Memberikan feedback yang jelas & ☐ ☐  
konstruktif kepada Asesi terhadap  
pencapaian unjuk kerja
 Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan  
☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen

Meminta feedback kepada Asesi terkait  

☐ ☐
dengan proses Asesmen

Menutup pertemuan ☐ ☐  

7. Penutupan

Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   : Ns. Neng Sartika S.Kep

Nama Assesi      : Ns. Robiatul S.Kep

Tanggal Assesmen: 17 September 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐

Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐

Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses ☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

 
 
 
 
 
 
 
 

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.

 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 17 September 2022