FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Jl.
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 08 E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor : Jl.

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

WINDOWS 1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Anggota Tim Penyusunan AMDAL
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : Skema ATPA: SKM 02/ATPA-B/LHKI/2019
Tujuan Asesmen : ☐ Sertifikasi
☑ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi Utama sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 Menyusun Deskripsi Rencana Usaha SKKNI 122-2016
M.74AMD01.003.1 dan/atau Kegiatan
2 Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan SKKNI 122-2016
M.74AMD01.004.1 Hidup Awal
3 Melibatkan Masyarakat dalam Proses SKKNI 122-2016
M.74AMD01.005.1 Analisis Mengenai Dampak Lingkungan

4 M.74AMD01.006.1 Menentukan Dampak Penting Hipotetik SKKNI 122-2016

5 Menentukan Batas Wilayah Studi dan SKKNI 122-2016
M.74AMD01.007.1 Batas Waktu Kajian
6 Menentukan Metode Studi Analisis SKKNI 122-2016
M.74AMD01.008.1 Mengenai Dampak Lingkungan
7 M.74AMD01.009.1 Menyusun Dokumen Kerangka Acuan SKKNI 122-2016
8 Menyusun Ringkasan Hasil Pelingkupan SKKNI 122-2016
M.74AMD01.010.1 Kerangka Acuan
9 Menyusun Deskripsi Rinci Rona SKKNI 122-2016
M.74AMD01.011.1 Lingkungan Hidup Awal
10 M.74AMD01.012.1 Melakukan Prakiraan Dampak Penting SKKNI 122-2016
11 Menyusun Dokumen Analisis Dampak SKKNI 122-2016
M.74AMD01.014.1 Lingkungan
12 Menyusun Rencana Pengelolaan SKKNI 122-2016
M.74AMD01.015.1 Lingkungan Hidup
13 Menyusun Rencana Pemantauan SKKNI 122-2016
M.74AMD01.016.1 Lingkungan Hidup
14 M.74AMD01.017.1 Menyusun Dokumen Rencana SKKNI 122-2016

WINDOWS 2
 Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Kompetensi Calon
Pengambil Contoh Uji Air)
1. Berpendidikan Minimal S1/D4 seluruh disiplin ilmu ☑ ☐
2. Lulus Diklat Amdal dan atau Pernah Terlibat
dalam penyusunan Dokumen AMDAL; ☑ ☐
3. Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan ☑ ☐
benar secara lisan dan tulisan
4. ☐ ☐
5 ☐ ☐
Ada

Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat

Bukti Persyaratan Pemohon (Sertifikasi Ulang ☑ ☐

Kompetensi Pengambil Contoh Uji Air)
1 Berpendidikan Minimal S1/D4 seluruh disiplin ilmu
☑ ☐
2 Lulus Diklat Amdal dan atau Pernah Terlibat
dalam penyusunan Dokumen AMDAL; ☑ ☐

3 Mampu berbahasa Indonesia dengan baik dan ☑ ☐

benar secara lisan dan tulisan
4 ☐ ☐
5 ☐ ☐

WINDOWS 3
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal

20 Sep 2022

Catatan : Admin LSP :

Muhammad Barir,
Nama
S.Th.I, M.Ag
LHKI.19910920 201605
No. Pegawai
1 002

Tanda tangan/
Tanggal

23 Sep 2022

WINDOWS 4
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI

Skema Sertifikasi Judul : Anggota Tim Penyusun Amdal

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM 02/ATPA-B/LHKI/2019

PANDUAN ASESMEN MANDIRI

Instruksi :

● Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

● Beri tanda centang (√) pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
● Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan
bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Kode dan Unit M.74AMD01.003.1

Kompetensi:
1. Menyusun Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan)

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Menyiapkan bahan pekerjaan 1. Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan dokumen 2. Ijazah
rencana kegiatan berdasarkan hasil ☑ ☐ 3. CV
pembahasan dengan pemrakarsa. 4. Dokumen Amdal
1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi (Bukti Terlampir)
peraturan perundang-undangan sesuai
dengan rencana usaha dan/atau kegiatan 5. Sertifikat ATPA yang lama

2. Elemen: Mendeskripsikan rencana usaha ☑ ☐ 1. Telah mengkuti Diklat

dan/atau kegiatan Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja: 2. Ijazah
2.1. Apakah anda dapat mendeskripsikan 3. CV
kesesuaian lokasi rencana usaha dan/atau 4. Dokumen Amdal
kegiatan dengan rencana tata (Bukti Terlampir)
2.2. ruang dan peraturan perundang-undangan
5. Sertifikat ATPA yang lama
sesuai ketentuan
2.3. Apakah anda dapat menyusun deskripsi
status studi analisis mengenai dampak
lingkungan hidup (amdal) terkait dengan
kelayakan teknis dan ekonomis untuk
menentukan kedalaman kajian amdal.

WINDOWS 5
 2.4. Apakah anda dapat mendeskripsikan
komponen rencana usaha dan/atau kegiatan
yang berpotensi menimbulkan dampak
terhadap lingkungan sesuai ketentuan
2.5. Apakah anda dapat mendeskripsikan
tahapan kegiatan termasuk alternatifnya
sesuai jenis rencana usaha dan/atau
kegiatan
2.6. Apakah anda dapat mendeskripsikan
Rencana pengelolaan lingkungan yang
terintegrasi dengan kegiatan sesuai
ketentuan.
2.7. Apakah anda dapat mengkomunikasikan
Konsep deskripsi rencana usaha dan/atau
kegiatan dengan pemrakarsa untuk
mendapat persetujuan
2.8. Apakah anda dapat menyusun deskripsi
komponen-komponen rencana usaha
dan/atau kegiatan yang berpotensi
menimbulkan dampak terhadap lingkungan

Kode dan Unit M.74AMD01.004.1

Kompetensi:
4. Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Awal

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan 1. Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat mengumpulkan data 2. Ijazah
komponen lingkungan dan kegiatan lain di 3. CV
☑ ☐
lokasi dan sekitar lokasi sesuai metode 4. Dokumen Amdal
pengumpulan data.
(Bukti Terlampir)
1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi
peraturan perundang-undangan sesuai 5. Sertifikat yang lama
kebutuhan.
2. Elemen : Mendeskripsikan komponen ☑ ☐ 1.. Telah mengkuti Diklat
lingkungan hidup terkena dampak Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : 2. Ijazah
2.1. Apakah anda dapat menyusun komponen 3. CV

WINDOWS 6
 geo-fisik-kimia, biologi, sosial ekonomi 4. Dokumen Amdal
budaya dan kesehatan masyarakat sesuai (Bukti Terlampir)
ketentuan.
5. Sertifikat ATPA yang lama kat
2.2. Apakah anda dapat menentukan status dari
ATPA yang lama
masing-masing komponen lingkungan
berdasarkan kondisi/kualitas lingkungan
3. Elemen : Mendeskripsikan komponen Telah mengkuti Diklat
lingkungan hidup terkena dampak Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
3.1 Mendeskripsikan rencana usaha kegiatan
lain disekitar lokasi rencana usaha dan/atau
kegiatan
4. Elemen: Melakukan penyusunan rona Telah mengkuti Diklat
lingkungan hidup awal Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja: (Bukti Terlampir)
4.1 Apakah anda dapat mendisentasikan
deskripsi seluruh komponen rona lingkungan
hidup awal sesuai kaidah ilmiah
4.2 Apakah anda dapat mengkomunikasikan
deskripsi rona lingkungan hidup awal dengan
pakar tenaga ahli terkait.
4.3 Apakah anda dapat menyusun rona
lingkungan hidup awal secara umum sesuai
dengan ketentuan.

WINDOWS 7
Kode dan Unit M.74AMD01.005.1
Kompetensi:
5. Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Merencanakan keterlibatan Telah mengkuti Diklat

masyarakat dalam proses amdal Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan bahan
informasi terkait dengan rencana
1.2 usaha dan/atau kegiatan berdasarkan usulan
pemrakarsa.
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan bahan
informasi terkait dengan pelibatan
1.4 pemangku kepentingan (stakeholder
mapping).
☑ ☐
1.5 Apakah anda dapat menyiapkan bahan dan
informasi terkait dengan potensi dampak
lingkungan berdasarkan lokasi rencana
usaha dan/atau kegiatan..
1.6 Apakah anda dapat mengidentifikasi
Berbagai media komunikasi
1.7 sesuai kebutuhan
1.8 Apakah anda dapat mengidentifikasi
berbagai bentuk konsultasi public sesuai
kondisi social ekonomi budaya dan tingkat
pendidikan masyarakat sekitar rencana
kegiatan
2. Elemen : Memfasilitasi pelaksanaan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
pengumuman rencana usaha dan/atau Penyusunan Dokumen Amdal
kegiatan (Bukti Terlampir)
● Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Apakah anda dapat Media yang digunakan
untuk pengumuman rencana usaha dan/atau
kegiatan ditetapkan sesuai ketentuan
2.2. Apakah anda dapat Muatan pengumuman
rencana usaha dan/atau kegiatan disusun
sesuai ketentuan

WINDOWS 8
 2.3. Apakah anda dapat menyusun Pengumuman
rencana usaha dan/atau kegiatan dilakukan
dengan menggunakan media wajib dan
berbagai media lain sesuai ketentuan
2.4. Menyiapkan formulir lapangan sesuai
ketentuan
3. Elemen : Memfasilitasi pelaksanaan konsultasi Telah mengkuti Diklat
publik Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
3.1 Apakah anda dapat menyiapkan materi
informasi untuk konsultasi publik sesuai
dengan ketentuan
3.2 Apakah anda dapat melakukan koordinasi
dengan instansi lingkungan hidup dan tokoh
masyarakat untuk menjamin efektifitas
konsultasi publik.
3.3 Apakah anda dapat melakukan konsultasi
publik sesuai dengan kondisi sosial ekonomi ☑ ☐
budaya dan tingkat pendidikan masyarakat
sekitar rencana kegiatan
3.4 Apakah anda dapat menuangkan hasil
penetapan wakil masyarakat terkena
dampak yang akan duduk di Komisi Penilai
Amdal (KPA) dalam bentuk surat
persetujuan/surat kuasa.
3.5 Apakah anda dapat mengkomunikasikan
Hasil penetapan keterwakilan masyarakat
terkena dampak kepada sekretariat KPA dan
publik
4. Elemen : Merumuskan hasil pelibatan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
masyarakat Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
4.1 Apakah anda dapat mengumpulkan Saran
Pendapat dan Tanggapan (SPT) masyarakat
dari tiga kelompok masyarakat
4.2 Apakah anda dapat mendokumentasikan
hasil pelibatan masyarakat melalui
pengumuman dan konsultasi public sesuai
standar pengarsipan
4.3 Apakah anda dapat menyusun Hasil rumusan

WINDOWS 9
 pelibatan masyarakat sebagai bahan
masukan penyusunan kerangka acuan (KA),
rencana pengelolaan lingkungan hidup dan
rencana pemantauan lingkungan hidup (RKL-
RPL), dan evaluasi kelayakan lingkungan.

Kode dan Unit M.74AMD01.006.1

Kompetensi:
6. Menentukan Dampak Penting Hipotetik

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan deskripsi (Bukti Terlampir)
rencana usaha dan/atau kegiatan dan
kegiatan lain disekitarnya, rona lingkungan 1. Telah mengkuti Diklat
hidup awal dan ringkasan hasil pelibatan Penyusunan Dokumen Amdal
☑ ☐
masyarakat sebagai bahan penentuan DPH. 2. Ijazah
1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi 3. CV
Peraturan perundang-undangan sesuai
4. Dokumen Amdal
kebutuhan.
(Bukti Terlampir)
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan kriteria
penentuan DPH sesuai ketentuan. 5. Sertifikat ATPA yang lama

2. Elemen : Menentukan DPH dan dampak lain Telah mengkuti Diklat

yang akan dikelola Penyusunan Dokumen Amdal
Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
2.1. Apakah anda dapat mengidentifikasi Dampak
1. Telah mengkuti Diklat
potensial sesuai dengan metodologi ilmiah.
Penyusunan Dokumen Amdal
2.2. Apakah anda dapat mengevaluasi Dampak
2. Ijazah
potensial sesuai dengan panduan
☑ ☐ 3. CV
pelingkupan dan ketentuan
4. Dokumen Amdal
2.3. Apakah anda dapat membuat daftar
(Bukti Terlampir)
kesimpulan DPH beserta parameter terkait
argumentasi ilmiah sesuai kriteria dampak 5. Sertifikat ATPA yang lama
penting yang tercantum dalam peraturan.
2.4. Apakah anda dapat mengelola daftar
dampak lainnya yang akan diinventarisir
sesuai ketentuan.

WINDOWS 10
Kode dan Unit M.74AMD01.007.1
Kompetensi:
7. Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu Kajian

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan daftar DPH (Bukti Terlampir)
disiapkan sesuai hasil pelingkupan.
1. Telah mengkuti Diklat
1.2 Apakah anda dapat mengidentifikasi
Penyusunan Dokumen Amdal
peraturan perundang-undangan terkait
2. Ijazah
sesuai kebutuhan.
☑ ☐ 3. CV
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan peralatan
4. Dokumen Amdal
dan bahan.
(Bukti Terlampir)
1.4 Apakah anda dapat mendiskripsikan kriteria
penetapan wilayah studi sesuai kaidah 5. Sertifikat ATPA yang lama
ilmiah.
1.5 Apakah anda dapat menentukan Batas
wilayah studi untuk masing-masing DPH
sesuai kaidah ilmiah.
2. Elemen : Menentukan batas waktu kajian Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1 Apakah anda dapat Kriteria penetapan (Bukti Terlampir)
waktu kajian dideskripsikan sesuai kaidah
1. Telah mengkuti Diklat
ilmiah.
Penyusunan Dokumen Amdal
2.2 Apakah anda dapat Batas waktu kajian untuk ☑ ☐
2. Ijazah
masing-masing DPH ditentukan sesuai
3. CV
kaidah ilmiah.
4. Dokumen Amdal
(Bukti Terlampir)

5. Sertifikat ATPA yang lama

3. Elemen : Mendokumentasikan batas wilayah ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat

WINDOWS 11
 studi dan batas waktu kajian Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
3.1 Apakah anda dapat Hasil penentuan batas
1. Telah mengkuti Diklat
wilayah studi dan batas waktu kajian
Penyusunan Dokumen Amdal
dikomunikasikan kepada pemrakasa dan
2. Ijazah
ahli.
3. CV
3.2 Apakah anda dapat mendokumentasikan
4. Dokumen Amdal
hasil penentuan batas wilayah studi dan
(Bukti Terlampir)
batas waktu kajian sesuai ketentuan.
5. Sertifikat ATPA yang lama

Kode dan Unit M.74AMD01.008.1

Kompetensi:
8. Menentukan Metode Studi Amdal

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan Jenis data (Bukti Terlampir)
sesuai dengan DPH dan rona awal
lingkungan hidup yang diperlukan
berdasarkan hasil pelingkupan.
1.2 Apakah anda dapat menentukan Jumlah
☑ ☐
sampel yang akan diambil berdasar kaidah
ilmiah.
1.3 Apakah anda dapat menentukan jumlah
responden berdasar kaidah ilmiah.
1.4 Apakah anda dapat memetakan lokasi
pengambilan data sesuai kaidah kartografi.
1.5 Apakah anda dapat menyiapkan berbagai
metode studi Amdal sesuai dengan DPH.
2. Elemen : Menentukan metodologi ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat menentukan Metode (Bukti Terlampir)
pengumpulan data dan jenis data untuk

WINDOWS 12
 setiap parameter sesuai DPH.
2.2. Apakah anda dapat menentukan metode
analisis data dan interpretasi hasil analisis
sesuai kaidah ilmiah untuk setiap DPH.
2.3. Apakah anda dapat menentukan metode
prakiraan besaran dampak dan sesuai DPH.
2.4. Apakah anda dapat menentukan Metode
evaluasi dampak secara holistik sesuai
kaidah ilmiah dengan memperhatikan
tipologi, besar, dan sifat penting dampak.
2.5. Apakah anda dapat mendokumentasikan
hasil penentuan metode studi Amdal

Kode dan Unit M.74AMD01.009.1

Kompetensi:
9. Menyusun Dokumen Kerangka Acuan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan berbagai (Bukti Terlampir)
informasi terkait pelaksanaan studi Amdal
sesuai ketentuan.
☑ ☐
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan hasil
pelingkupan dan metode studi Amdal
disiapkan sesuai ketentuan.
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan peraturan
perundang-undangan terkait sesuai muatan
dokumen kerangka acuan.
2. Elemen : Membuat dokumen kerangka acuan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat menyusun Draft (Bukti Terlampir)
kerangka acuan sesuai ketentuan
1. Telah mengkuti Diklat
2.2. Apakah anda dapat mengkomunikasikan
Penyusunan Dokumen Amdal
draft kerangka acuan kepada pemrakarsa
2. Ijazah
dan ahli
3. CV
2.3. Apakah anda dapat memperbaiki Draft
4. Dokumen Amdal

WINDOWS 13
 kerangka acuan berdasarkan masukan (Bukti Terlampir)
pemrakarsa dan ahli
5. Sertifikat ATPA yang lama
2.4. Apakah anda dapat mempresentasikan
dokumen kerangka acuan kepada tim teknis
untuk mendapatkan persetujuan dari Komisi
Penilai Amdal.

Kode dan Unit M.74AMD01.010.1

Kompetensi:
10. Menyusun Ringkasan Hasil Pelingkupan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan data (Bukti Terlampir)
(dokumen) rencana usaha dan/atau kegiatan
dari hasil pelingkupan sesuai ketentuan.
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan data DPH, ☑ ☐
batas wilayah studi dan batas waktu kajian.
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan metode
pengumpulan dan Analisis data, Prakiraan
terhadap besaran dampak serta sifat penting
dampak, Evaluasi secara holistic terhadap
dampak.
2. Elemen : Membuat ringkasan hasil pelingkupan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat menyusun K.A. yang (Bukti Terlampir)
telah disetujui dan hasil Ringkasan deskripsi
rencana usaha dan/atau kegiatan sesuai
ketentuan.
2.2. Apakah anda dapat menyusun daftar

WINDOWS 14
 kesimpulan DPH sesuai Dokumen observasi
lapangan setelah K.A. disetujui
2.3. Apakah anda dapat menyusun Batas wilayah
studi sesuai Dokumen K.A. yang telah
disetujui dan hasil observasi lapangan
setelah K.A. disetujui
2.4. Apakah anda dapat menyusun batas waktu
kajian sesuai Jenis dampak dan tahap
kegiatan.
2.5. Apakah anda dapat menyusun Ringkasan
proses pelingkupan sesuai Dok. K.A. yang
telah disetujui
2.6. Apakah anda dapat mendokumentasikan
Ringkasan hasil pelingkupan.

Kode dan Unit M.74AMD01.011.1

Kompetensi:
11. Menyusun Deskripsi Rinci Rona Lingkungan Hidup Awal

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan penyusunan rona Telah mengkuti Diklat

lingkungan hidup awal Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
1.1 Apakah anda dapat dikumpulkan
mengumpulkan Data komponen 1. Telah mengkuti Diklat
lingkungan dan kegiatan lain di sekitar Penyusunan Dokumen Amdal
☑ ☐
lokasi sesuai dengan metodologi 2. Ijazah
pengumpulan data. 3. CV
1.2 Apakah anda dapat menganalisis Data 4. Dokumen Amdal
komponen lingkungan dan kegiatan lain di
(Bukti Terlampir)
sekitar lokasi sesuai dengan metodologi
analisis data. 5. Sertifikat ATPA yang lama

2. Elemen : Menyusun rona lingkungan hidup ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat

awal rinci Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
2.1. Apakah anda dapat menyusun Komponen,
sub komponen, dan parameter geo-fisik-
kimia, biologi, sos.ek.bud, dan kesehatan

WINDOWS 15
 masyarakat sesuai kaidah ilmiah.
2.2. Apakah anda dapat menentukan
kualitas/Kondisi dari masing-masing
komponen lingkungan berdasarkan
Pedoman standar kualitas lingkungan, kaidah
ilmiah, Proffesional judgement (terutama
untuk Sos.Ek.Bud dan Kes.Mas), kriteria baku
kerusakan lingkungan, dan kriteria lainnya.
2.3. Apakah anda dapat mendeskripsikan Usaha
dan/atau kegiatan yang ada disekitar lokasi
usaha dan/atau kegiatan beserta dampak
yang ditimbulkan terhadap lingkungan hidup
sesuai ketentuan.
2.4. Apakah anda dapat menyusun rona
lingkungan hidup secara rinci dan
terintegrasi sesuai dengan ketentuan.
2.5. Apakah anda dapat mendokumentasikan
Rona lingkungan hidup.
Kode dan Unit M.74AMD01.012.1
Kompetensi:
12. Melakukan Prakiraan Dampak Penting

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen: Menyiapkan prakiraan dampak 1. Telah mengkuti Diklat

penting Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : 2. Ijazah
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan Data ☑ ☐ 3. CV
primer dan sekunder rona lingkungan 4. Dokumen Amdal
hidup sesuai dengan DPH. (Bukti Terlampir)
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan metode
prakiraan dampak penting sesuai dengan
DPH.
2. Elemen : Menyiapkan prakiraan dampak ☑ ☐ 1. Telah mengkuti Diklat
penting Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : 2. Ijazah
2.1. Apakah anda dapat menginterpretasikan 3. CV
Kondisi/ Kualitas lingkungan tanpa proyek 4. Dokumen Amdal
berdasar hasil analisis data yang (Bukti Terlampir)
dikumpulkan dengan metode ilmiah yang
telah ditetapkan. 5. Sertifikat ATPA yang lama

WINDOWS 16
 2.2. Apakah anda dapat memprakirakan
Kondisi/Kualitas lingkungan dengan proyek
sesuai dengan metode ilmiah yang telah
ditetapkan untuk setiap DPH.
2.3. Apakah anda dapat menghitung perbedaan
besaran dampak tanpa proyek dan dengan
proyek dalam batas waktu tertentu sesuai
kaidah ilmiah.
3. Elemen : Menentukan sifat penting dampak 1. Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
3.1 Apakah anda dapat membuat kriteria 2. Ijazah
dampak penting sesuai dengan ketentuan. 3. CV
3.2 Apakah anda dapat menentukan setiap DPH 4. Dokumen Amdal
beserta besaran dampaknya sifat penting (Bukti Terlampir)
dampaknya berdasarkan kriteria/ukuran ☑ ☐
5. Sertifikat ATPA yang lama
dampak penting.
3.3 Apakah anda dapat mendokumentasikan
Hasil prakiraan dampak.
3.4 Memelihara sistem, catatan dan prosedur
pelaporan sesuai dengan undang-undang
dan perizinan, pendaftaran, etika atau
persyaratan akreditasi dan prosedur kerja
Kode dan Unit M.74AMD01.0014.1
Kompetensi:
14. Menyusun Dokumen Andal

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan 1. Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat Ringkasan hasil 2. Ijazah
pelingkupan disiapkan sesuai ketentuan. 3. CV
☑ ☐
1.2 Apakah anda dapat Hasil studi Andal 4. Dokumen Amdal
disiapkan sesuai ketentuan.
(Bukti Terlampir)
1.3 Apakah anda dapat Peraturan perundang-
undangan terkait disiapkan sesuai muatan 5. Sertifikat ATPA yang lama
dokumen Andal.
2. Elemen : Membuat dokumen Andal ☑ ☐ 1. Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat Draft dokumen Adal 2. Ijazah
disusun sesuai ketentuan. 3. CV

WINDOWS 17
 2.2. Apnakah anda dapat Draft dokumen Andal 4. Dokumen Amdal
dikomunikasikan kepada pemrakarsa, (Bukti Terlampir)
2.3. Apakah anda dapat Draft dokumen Andal
5. Sertifikat ATPA yang lama
diperbaiki berdasarkan masukan
pemrakarsa.
2.4. Apakah anda dapat Draft dokumen Andal
dipresentasikan kepada tim teknis dan
Komisi Penilai Amdal untuk mendapatkan
Rekomendasi kelayakan atau ketidak layakan
lingkungan
2.5. Apakah anda dapat Dokumen Andal
didokumentasikan.

Kode dan Unit M.74AMD01.0015.1

Kompetensi:
15. Menyusun Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat Daftar DPH dan dampak (Bukti Terlampir)
lainnya disiapkan sesuai hasil pelingkupan
dan hasil kajian analisis dampak lingkungan 1. Telah mengkuti Diklat
(Andal). Penyusunan Dokumen Amdal
1.2 Apakah anda dapat Peraturan perundang- 2. Ijazah
undangan mengenai pengelolaan lingkungan 3. CV
hidup disiapkan sesuai hasil pelingkupan dan
4. Dokumen Amdal
hasil kajian Andal.
(Bukti Terlampir)
1.3 Apakah anda dapat SOP pengelolaan
lingkungan yang tersedia disiapkan sebagai

WINDOWS 18
 acuan pengelolaan dampak. 5. Sertifikat ATPA yang lama
1.4 Apakah anda dapat Arahan RKL disiapkan
sebagai bahan penyusunan RKL.
2. Elemen : Menyusun RKL ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat menentukan dampak (Bukti Terlampir)
lingkungan yang dikelola sesuai parameter
1. Telah mengkuti Diklat
lingkungan.
Penyusunan Dokumen Amdal
2.2. Apakah anda dapat menentukan sumber
2. Ijazah
dampak lingkungan sesuai jenis dan tahapan
3. CV
kegiatan.
4. Dokumen Amdal
2.3. Apakah anda dapat menetapkan Indikator
(Bukti Terlampir)
keberhasilan pengelolaan lingkungan hidup
sesuai baku mutu lingkungan hidup, kriteria 5. Sertifikat ATPA yang lama
baku kerusakan, hasil kajian dan kriteria lain.
2.4. Apakah anda dapat menentukan bentuk
pengelolaan lingkungan hidup sesuai dengan
pendekatan teknologi, institusi dan/atau
sosial ekonomi.
2.5. Apakah anda dapat menentukan lokasi
pengelolaan lingkungan hidup sesuai sifat
sebaran dampak yang akan dikelola. Periode
pengelolaan lingkungan hidup ditentukan
sesuai tahapan pelaksanaan kegiatan.
2.6. Apakah anda dapat menentukan Institusi
pengelolaan lingkungan hidup sesuai
kewenangan.
2.7. Apakah anda dapat mengidentifikasi jumlah
dan jenis izin Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup (PPLH) sesuai jenis
dampak yang memerlukan izin
pembuangan .
2.8. Apakah anda dapat membuat Peta rencana
pengelolaan lingkungan hidup sesuai kaidah
kartografi.
2.9. Apakah anda dapat menyusun Rencana
pengelolaan lingkungan hidup sesuai
ketentuan.
2.10. Apakah anda dapat mendokumentasikan
rencana pengelolaan lingkungan hidup

WINDOWS 19
 hidup

Kode dan Unit M.74AMD01.0016.1

Kompetensi:
16. Menyusun Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan Daftar DPH (Bukti Terlampir)
dan dampak lainnya sesuai hasil
pelingkupan dan hasil kajian analisis dampak 1. Telah mengkuti Diklat
lingkungan (Andal). Penyusunan Dokumen Amdal
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan peraturan 2. Ijazah
perundang-undangan mengenai ☑ ☐ 3. CV
pemantauan lingkungan hidup disiapkan
4. Dokumen Amdal
sesuai hasil pelingkupan dan hasil kajian
(Bukti Terlampir)
Andal
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan SOP 5. Sertifikat ATPA yang lama
pemantauan yang tersedia sebagai acuan
pemantauan dampak lingkungan.
1.4 Apakah anda dapat menyiapkan arahan RPL
sebagai bahan penyusunan RPL.
2. Elemen : Menyusun RPL Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : ☑ ☐ Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Menetapkan Kebutuhan dokumen (Bukti Terlampir)
dispesifikasi dan prioritas tujuan
3. Elemen : Menerapkan dan Mengevaluasi ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat
dokumen baru Penyusunan Dokumen Amdal
● Kriteria Unjuk Kerja : (Bukti Terlampir)
3.1 Apakah anda dapat menentukan Jenis
dampak lingkungan hidup yang dipantau
ditentukan berdasarkan hasil pelingkupan
dan hasil kajian Andal.
3.2 Apakah anda dapat menetapkan
Indikator/parameter pemantauan
lingkungan berdasarkan hasil pelingkupan,
hasil kajian Andal dan peraturan terkait.
3.3 Apakah anda dapat menentukan sumber
dampak lingkungan hidup sesuai jenis

WINDOWS 20
 dampak dan tahapan kegiatan.
3.4 Apakah anda dapat menentukan metode
pengumpulan dan analisis data pemantauan
sesuai kaidah ilmiah dan ketentuan.
3.5 Apakah anda dapat menentukan lokasi
pemantauan lingkungan hidup berdasarkan
sebaran dampak.
3.6 Apakah anda dapat menetapkan Waktu dan
frekuensi pemantauan lingkungan hidup
sesuai sifat dampak yang dipantau.
3.7 Apakah anda dapat menentukan Institusi
pemantauan lingkungan hidup sesuai
kewenangan.
3.8 Apakah anda dapat membuat peta rencana
pemantauan lingkungan hidup sesuai kaidah
kartografi.
3.9 Apakah anda dapat menyusun Rencana
pemantauan lingkungan hidup sesuai
ketentuan dan hasil kajian.
3.10 Apakah anda dapat mendokumentasikan
rencana pemantauan lingkungan hidup

Kode dan Unit M.74AMD01.0017.1

Kompetensi:
17. Menyusun Dokumen Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan

Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan

1. Elemen : Menyiapkan bahan pekerjaan ☑ ☐ Telah mengkuti Diklat

● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan matrik dan (Bukti Terlampir)
Peta RKL
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan peraturan
perundang
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan berbagai

WINDOWS 21
 bentuk pengelolaan lingkungan hidup
sebagai bahan penyusunan dokumen RKL
1.4 Apakah anda dapat menyiapkan berbagai
bentuk pemantauan lingkungan hidup
sebagai bahan penyusunan dokumen RKL
2. Elemen : Membuat dokumen RKL-RPL Telah mengkuti Diklat
● Kriteria Unjuk Kerja : Penyusunan Dokumen Amdal
2.1. Apakah anda dapat menyusun draft (Bukti Terlampir)
dokumen RKL-RPL sesuai ketentuan
1. Telah mengkuti Diklat
2.2. Apakah anda dapat mengkomunikasikan
Penyusunan Dokumen Amdal
Draft dokumen RKL-RPL kepada pemrakarsa.
☑ ☐ 2. Ijazah
2.3. Apakah anda dapat dapat Draft dokumen
3. CV
RKL-RPL diperbaiki berdasarkan masukan
4. Dokumen Amdal
pemrakarsa,
(Bukti Terlampir)
2.4. Apakah anda dapat Dokumen RKL-RPL
dipresentasikan kepada tim teknis 5. Sertifikat ATPA yang lama
2.5. Apakah anda dapat Dokumen RKL-RPL
didokumentasikan.

Nama Asesi : Tanggal : Tanda Tangan Asesi :

28 Sep 2022

Ditinjau oleh Asesor :

Nama Asesor : Rekomendasi : Tanda Tangan dan Tanggal :

Asesmen dapat

☑ dilanjutkan

☐ tidak dapat dilanjutkan

30 Sep 2022

WINDOWS 22
Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan,
Australia. Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008

WINDOWS 23
FR.AK.01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang
perencanaan dan proses asesmen

Judul : Anggota Tim Penyusunan AMDAL

Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : Skema ATPA: SKM 02/ATPA-B/LHKI/2019

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Asesi :

: V TL : Verifikasi Portofolio - L : Observasi Langsung

Bukti yang akan dikumpulkan : V T: Hasil Tes Tulis

: V T: Hasil Tes Lisan
V T: Hasil Wawancara
Pelaksanaan asesmen disepakati Hari/ Tanggal Sabtu, 22 November 2021
pada: : :
Waktu 08.30- Selesai
:
TUK TUK ONLINE……..
:
Asesi:
Bahwa Saya Sudah Mendapatkan Penjelasan Hak dan Prosedur Banding Oleh Asesor.
Asesor :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai
Asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang
berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.
Asesi :
Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan
untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

WINDOWS 24
Tanda tangan Asesor : …………………………… Tanggal : 8 Sep 2021

Tanda tangan Asesi : Tanggal : 8 Sep 2021

* Coret yang tidak perlu

WINDOWS 25