FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

1|4 FORM APL-01- KAD.04

 Bagian 2 : Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi Judul : ASISTEN SURVEYOR KADASTER MADYA.

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 433/Dok-300.15.PU.04.01/XII/2020
:  Sertifikasi
:  Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen :  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
:  Rekognisi Pembelajaran Lampau
:  Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Mengidentifikasi Bidang Tanah Pada Peta

1. M.71KDT00.002.1 SKKNI 295/2019
Pendaftar
Melakukan stake out titik di lapangan dengan
2. M.71IGN00.039.1 Global Navigation Satellite System (GNSS) SKKNI 172/2020
secara realtime correction
Mengolah data pengukuran sudut horizontal,
3. M.71IGN00.123.1 SKKNI 172/2020
vertikal, jarak, dan tinggi
4. M.71IGN00.132.1 Menyajikan Peta Bidang Tanah SKKNI 172/2020
Menentukan posisi dengan Global
5. M.71IGN00.044.3 Navigation Satellite System (GNSS) secara SKKNI 172/2020
realtime correction
Menerapkan Keselamatan, Kesehatan Kerja
6. M.711000.001.01 SKKNI 049/2015
dan Lingkungan (K3L) di Lokasi Kerja

7. M.71KDT00.006.1 Membuat Surat Ukur SKKNI 295/2019

Melakukan Stake Out Titik di Lapangan
8. M.71IGN00.038.1 Menggunakan Alat Ukur Sudut, Jarak dan SKKNI 172/2020
Tinggi
Melakukan Pembuatan Peta Situasi Hasil
9. M.71IGN00.125.1 SKKNI 172/2020
Pengukuran

Melakukan Konversi Antar Format File

10. M.71IGN00.187.2 SKKNI 172/2020
Penyimpanan Data Geospasial

2|4 FORM APL-01- KAD.04

 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. ASK Muda yang memiliki sertifikat pelatihan survei
kadastral jenjang 4 dan pengalaman kerja di bidang
survei kadastral sekurang-kurangnya 2 tahun sebagai ☐ ☐
ASK Muda; atau
2. Lulusan D3 Bidang Survei dan Pemetaan yang memiliki
sertifikat pelatihan survei kadastral jenjang 4; atau ☐ ☐
3. Lulusan D1 Bidang Survei dan Pemetaan dengan
pengalaman kerja di bidang survei kadastral sekurang- ☐ ☐
kurangnya 2 tahun; atau
4. Lulusan SMK di bidang Survei dan
Pemetaan/Geomatika yang memiliki sertifikat
pelatihan survei kadastral jenjang 4 dan pengalaman ☐ ☐
kerja di bidang survei kadastral sekurang-kurangnya 2
tahun; atau
5. Lulusan SMA/sederajat yang memiliki sertifikat
pelatihan survei kadastral jenjang 4 dan pengalaman
kerja di bidang survei kadastral sekurang-kurangnya 3 ☐ ☐
tahun; atau
6. Lulusan BLK/BBPLK/LPK yang memiliki sertifikat
pelatihan survei kadastral jenjang 4 dan pengalaman
kerja di bidang survei kadastral sekurang-kurangnya 2 ☐ ☐
tahun (wajib memiliki ijazah kejar Paket C bagi yang
tidak memiliki ijazah SMA/sederajat); atau
7. Lulusan Pelatihan Bidang Survei dan Pemetaan Dalam
Rangka Percepatan Pendaftaran Tanah Direktorat
Jenderal Infrastruktur Keagrariaan yang memiliki
sertifikat pelatihan survei kadastral jenjang 4 dan ☐ ☐
pengalaman kerja di bidang survei kadastral sekurang-
kurangnya 2 tahun; atau
8. Lulusan Vokasi dari Perguruan Tinggi yang telah
memiliki Nota Kesepahaman dengan Kementerian
Agraria dan Tata Ruang/ Badan Pertanahan Nasional
yang memiliki sertifikat pelatihan survei kadastral ☐ ☐
jenjang 4 dan pengalaman kerja di bidang survei
kadastral sekurang-kurangnya 2 tahun; atau
9. Otodidak yang memiliki sertifikat pelatihan survei
kadastral jenjang 4 dan pengalaman kerja di bidang
survei sekurang-kurangnya 7 kali proyek dalam ☐ ☐
rentang waktu 7 tahun, dengan paling sedikit 3 kali
proyek di bidang survei kadastral.

3|4 FORM APL-01- KAD.04

 Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg -

Tanda tangan/
Tanggal

4|4 FORM APL-01- KAD.04