FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Electrical Junior Technician
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM.01/LSP-P1/SMKN35/JB/2023
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

LSP SMKN 35 JAKARTA ELECTRICAL JUNIOR TECHNICIAN 1

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 G.45OTO01.001.2 Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja SKKNI 097 TAHUN 2018
Menggunakan Peralatan dan Perlengkapan SKKNI 097 TAHUN 2018
2 G.45OTO01.002.2
Tempat
3 G.45OTO01.003.2 Melaksanakan Komunikasi di tempat Kerja SKKNI 097 TAHUN 2018
4 G.45OTO01.008.2 Menggunakan alat ukur SKKNI 097 TAHUN 2018
5 G.45OTO01.010.2 Melakukan Perawatan Berkala Engine SKKNI 097 TAHUN 2018
6 G.45OTO01.065.2 Memelihara Baterei SKKNI 097 TAHUN 2018
7 G.45OTO01.066.2 Mengganti Baterei Kendaraan Ringan SKKNI 097 TAHUN 2018
8 G.45OTO01.067.2 Melepas Komponen Kelistrikan SKKNI 097 TAHUN 2018
9 G.45OTO01.069.2 Memperbaiki Sistem Kelistrikan SKKNI 097 TAHUN 2018
10 G.45OTO01.070.2 Memperbaiki Sistem Pengisian SKKNI 097 TAHUN 2018
11 G.45OTO01.071.2 Memperbaiki Sistem Stater SKKNI 097 TAHUN 2018
12 G.45OTO01.072.2 Memperbaiki Sistem Penerangan SKKNI 097 TAHUN 2018
13 G.45OTO01.074.2 Memperbaiki Sistem Pengaman Kendaraan SKKNI 097 TAHUN 2018
Memasang Perlengkapan Kelistrikan Tambahan SKKNI 097 TAHUN 2018
14 G.45OTO01.075.5
Elektris
15 G.45OTO01.084.2 Memelihara Sistem Air Conditioner SKKNI 097 TAHUN 2018

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy Raport SMK pada Konsentrasi Teknik Kendaraan
Ringan semester 1 s.d 4 yang telah menyelesaikan
a.
mata pelajaran berisi unit kompetensi yang akan ☐ ☐
diujikan
Copy Sertifikat / Surat keterangan Prakteik Kerja
b.
Lapangan (PKL) pada bidang Otomotif ☐ ☐
c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐
d. Copy Kartu keluarga / Copy KTP ☐ ☐
e. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 2 Lembar ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014
Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMKN 35 JAKARTA ELECTRICAL JUNIOR TECHNICIAN 2

 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Engine Junior Technician
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM.02/LSP-P1/SMKN35/JB/2023
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
LSP SMKN 35 JAKARTA ENGINE JUNIOR TECHNICIAN 1
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 G.45OTO01.001.2 Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan Kerja SKKNI 097 TAHUN 2018
Menggunakan Peralatan dan Perlengkapan
2 G.45OTO01.002.2 SKKNI 097 TAHUN 2018
Tempat
3 G.45OTO01.003.2 Melaksanakan Komunikasi di tempat Kerja SKKNI 097 TAHUN 2018
4 G.45OTO01.005.2 Memperbaiki Sistem Hidrolik SKKNI 097 TAHUN 2018
5 G.45OTO01.006.2 Melaksanakan Teknik Pematrian SKKNI 097 TAHUN 2018
6 G.45OTO01.008.2 Menggunakan alat ukur SKKNI 097 TAHUN 2018
7 G.45OTO01.010.2 Melakukan Perawatan Berkala Engine SKKNI 097 TAHUN 2018
8 G.45OTO01.014.2 Merakit Kepala Silinder dan Komponen Silinder SKKNI 097 TAHUN 2018
9 G.45OTO01.016.2 Merakit Blok Silinder dan Komponen Blok Silinder SKKNI 097 TAHUN 2018
10 G.45OTO01.020.2 Memelihara Sistem Pelumasan Engine SKKNI 097 TAHUN 2018
11 G.45OTO01.022.2 Memelihara Sistem Pendinginan Engine SKKNI 097 TAHUN 2018
12 G.45OTO01.025.2 Memperbaiki Radiator SKKNI 097 TAHUN 2018
13 G.45OTO01.032.2 Memelihara Sistem Kontrol Emisi SKKNI 097 TAHUN 2018
14 G.45OTO01.035.2 Melaksanakan Perawatan Sistem Rem SKKNI 097 TAHUN 2018
15 G.45OTO01.039.2 Melaksanakan Perawatan Sistem Kemudi SKKNI 097 TAHUN 2018
16 G.45OTO01.044.2 Melaksanakan Wheel Balance ( Balans Roda ) SKKNI 097 TAHUN 2018
17 G.45OTO01.045.2 Melaksanakan Wheel Alignment (Pelurusan Roda) SKKNI 097 TAHUN 2018
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy Raport SMK pada Konsentrasi Teknik Kendaraan
Ringan semester 1 s.d 4 yang telah menyelesaikan
a.
mata pelajaran berisi unit kompetensi yang akan ☐ ☐
diujikan
Copy Sertifikat / Surat keterangan Praktik Kerja
b.
Lapangan (PKL) pada bidang Otomotif ☐ ☐
c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐
d. Copy Kartu keluarga / Copy KTP ☐ ☐
e. Pas Foto 3x4 berwarna sebanyak 2 Lembar ☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014
Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMKN 35 JAKARTA ENGINE JUNIOR TECHNICIAN 2

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :
:
Alamat rumah
Kode pos :
: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :
Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E- :
Telp : Fax :
mail
E-mail :

1
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan
sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.
Pelaksana Madya Pemeliharaan Instrumen
Skema Sertifikasi Judul :
Control Berbasis PLC
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SKM 03/LSP-P1/SMKN35/JB/2023
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Menerapkan Prosedur, Keamanan,
1 C.26EPP00.001.1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3) Elektronika SKKNI Nomor 304 Tahun
Melaksanakan Pembangunan dan 2019 Bidang Instalasi
2 D.35.142.03.031.1 Pemasangan Rangkaian Catu Daya Pemanfaatan Tenaga
Arus Searah (DC Power Supply) Listrik
Melaksanakan Pengoperasian SKKNI Nomor
3 D.35.144.03.004.1 Rangkaian Catu Daya Arus Searah 211Tahun 2019 Bidang
(DC Power Supply) Elektronika prototype
Melaksanakan Pengoperasian dan pemrograman
4 D.35.144.03.005.1 Rangkaian Instalasi Motor Listrik dan
Kontrol Motor Listrik
Melaksanakan Pembangunan dan
5 D.35.142.03.032.1 Pemasangan Rangkaian Instalasi
Motor Listrik dan Kontrol Motor Listrik
Mengoperasikan Programable Logic
6 C.282900.005.01 Control (PLC

2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
a. Copy raport SMK pada Konsentrasi Keahlian ☐ ☐
Teknik Instalasi Tenaga Listrik semester 1 s/d 4
yang telah menyelesaikan mata Pelajaran berisi
unit kompetensi yang akan diujikan
b. Copy sertifikat/Surat keterangan Praktik Kerja ☐ ☐
Lapangan (PKL) pada bidang instalasi pemanfaatan
tenaga listrik
c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐
d. Copy kartu keluarga/copy KTP ☐ ☐
e. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda
sertifikasi tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014
Tanda
tangan/
Tanggal

3
 .FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkann data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

1
 Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : OPERATOR PEMANFAATAN TEGANGAN RENDAH
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM 04/LSP-P1/SMKN35/JB/2023
Tujuan Asesmen : Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Komponen
TAHUN 2019 Bidang
1. D.35.144.03.028.1 dan Sirkit Instalasi Pemanfaatan Tenaga
Instalasi Pemanfaatan
Listrik Tegangan Rendah
Tenaga Listrik
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Rangkaian
TAHUN 2019 Bidang
2. D.35.144.03.029.1 Instalasi Penerangan di Ruang Publik (PJU,
Instalasi Pemanfaatan
Billboard, Langan Out door)
Tenaga Listrik
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Rangkaian TAHUN 2019 Bidang
3. D.35.144.03.030.1
Catu Daya Arus Searah (DC Power Supply) Instalasi Pemanfaatan
Tenaga Listrik
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Rangkaian
TAHUN 2019 Bidang
4. D.35.144.03.031.1 Instalasi Motor Listrik Dan Kontrol Motor
Instalasi Pemanfaatan
Listrik
Tenaga Listrik
Melaksanakan Pengoperasian Komponen SKKNI NOMOR 304
dan Sirkit Saluran Udara Tegangan Rendah TAHUN 2019 Bidang
5. D.35.144.03.032.1
(SKUTR) untuk Instalasi Pemanfaatan Tenaga Instalasi Pemanfaatan
Listrik Tenaga Listrik
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Komponen
TAHUN 2019 Bidang
6. D.35.144.03.033.1 dan Sirkit Saluran Tegangan Rendah (SKTR)
Instalasi Pemanfaatan
untuk Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik
Tenaga Listrik
SKKNI NOMOR 304
Melaksanakan Pengoperasian Komponen
TAHUN 2019 Bidang
7. D.35.144.00.002.1 dan Sirkit Alat Pengukur dan Pembatas
Instalasi Pemanfaatan
untuk Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik
Tenaga Listrik

2
 Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Kelengkapan Persyaratan Dasar Pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada *)
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy raport SMK pada Konsentrasi Keahlian
Teknik Instalasi Tenaga Listrik semester 1 s/d 4 ☐ ☐
a.
yang telah menyelesaikan mata Pelajaran berisi
unit kompetensi yang akan diujikan
Copy sertifikat/Surat keterangan Praktik Kerja
b. Lapangan (PKL) pada bidang instalasi ☐ ☐
pemanfaatan tenaga listrik
c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐

d. Copy kartu keluarga/copy KTP ☐ ☐

e. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014

Tanda tangan/
Tanggal

3
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
No. KTP/ NIK
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualilifikasi/
:
Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga
Jabatan :
Alamat Kantor :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit
Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Operator Mesin Bubut

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 05/LSP-P1/SMKN 35/JB/2023
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

LSP SMKN 35 JAKARTA OPERASI MESIN BUBUT 1

Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (SKKNI/ Standar
No. Kode Unit Judul Unit Internasional/ Standar Khusus )

Menerapkan Prinsip-prinsip K3
1. C.28LOG20.003.2 SKKNI No. 109 Tahun 2018
di Tempat Kerja
2. C.28LOG15.002.2 Menerapkan Prosedur Mutu SKKNI No. 109 Tahun 2018
Mengukur Dengan Menggunakan Alat
3. C.28LOG12.008.2 SKKNI No. 109 Tahun 2018
Ukur
4. C.28LOG09.002.2 Membaca Gambar Teknik SKKNI No. 109 Tahun 2018
5. C.28LOG18.001.2 Menggunakan Perkakas Tangan SKKNI No. 109 Tahun 2018
6. C.28LOG07.005.2 Membubut Dasar SKKNI No. 109 Tahun 2018
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy Rapor SMK pada Konsentrasi Keahlian ☐ ☐
Teknik Pemesinan semester 1 s.d. 4 yang telah
a.
menyelesaikan mata pelajaran berisi unit
kompetensi yang akan diujikan .
Copy sertifikat/ Surat Keterangan Praktik Kerja ☐ ☐
b. Lapangan (PKL) pada Bidang Industri Logam
Mesin

c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐

d. Copy Kartu Keluarga/Copy KTP ☐ ☐

e. Pas foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014

Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMKN 35 JAKARTA OPERASI MESIN BUBUT 2

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/ NIK

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Kualilifikasi/
:
Pendidikan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Operator Perkakas Mesin

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : 06/LSP-P1/SMKN 35/JB/2023
Tujuan Asesmen : ☑ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

LSP SMKN 35 JAKARTA OPERATOR PERKAKAS MESIN 1

Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (SKKNI/
No. Kode Unit Judul Unit Standar Internasional/ Standar
Khusus )
Menerapkan Prinsip-prinsip K3 di Tempat
1. C.28LOG20.003.2 SKKNI No. 109 Tahun 2018
Kerja
2. C.28LOG15.002.2 Menerapkan Prosedur Mutu SKKNI No. 109 Tahun 2018
3. C.28LOG12.008.2 Mengukur dengan Menggunakan Alat Ukur SKKNI No. 109 Tahun 2018
4. C.28LOG09.002.2 Membaca Gambar Teknik SKKNI No. 109 Tahun 2018
5. C.28LOG18.001.2 Menggunakan Perkakas Tangan SKKNI No. 109 Tahun 2018
6. C.28LOG07.004.2 Mengoperasikan Mesin Mekanik Umum SKKNI No. 109 Tahun 2018
7. C.28LOG07.026.2 Mengoperasikan Mesin NC/CNC SKKNI No. 109 Tahun 2018
Menyetel dan Menyunting Program pada
8. C.28LOG07.015.2 SKKNI No. 109 Tahun 2018
Mesin NC/CNC
9. C.28LOG07.006.2 Mengefrais Dasar SKKNI No. 109 Tahun 2018
10. C.28LOG07.016.2 Memprogram Mesin NC/CNC Tingkat Dasar SKKNI No. 109 Tahun 2018
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
Copy Rapor SMK pada Konsentrasi Keahlian Teknik ☐ ☐
Pemesinan semester 1 s.d. 4 yang telah
a.
menyelesaikan mata pelajaran berisi unit kompetensi
yang akan diujikan .
Copy Sertifikat/Surat Keterangan Praktik Kerja ☐ ☐
b.
Lapangan (PKL) pada Bidang Industri Logam Mesin
☐ ☐
c. Copy Kartu Pelajar
☐ ☐
d. Copy Kartu Keluarga/Copy KTP
☐ ☐
e. Pas foto 3 x 4 berwarna sebanyak 2 lembar

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014

Tanda tangan/
Tanggal

LSP SMKN 35 JAKARTA OPERATOR PERKAKAS MESIN 2

 FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Padabagianini, cantumkan data pribadi, data pendidikanformalserta data
pekerjaanandapadasaat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Juru Gambar bangunan Gedung Level 2
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM 7/LSP-P1/SMKN35/JB/2023
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 SertifikasiUlang
 PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
 RekognisiPembelajaranLampau
 Lainnya
FR.APL.01 PermohonanSertifikasi 1
 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar
(StandarKhusus/Sta
No. Kode Unit Judul Unit
ndarInternasional/S
KKNI)
1. Menyiapkan Rencana dan Jadwal Kerja SKKNI Nomor 33
F.41JGG00.001.1
Pembuatan Gambar Bangunan Gedung Tahun 2021
2. Menyiapkan Perangkat Kerja Pembuatan SKKNI Nomor 33
F.41JGG00.002.1
Gambar angunan Gedung Tahun 2021
3. Membentuk Model Bangunan Gedung SKKNI Nomor 33
F.41JGG00.003.1
Sesuai Spesifikasi Tahun 2021
4. Menyajikan Lembar Gambar Model SKKNI Nomor 33
F.41JGG00.005.1
Bangunan Gedung Tahun 2021
5. Mendokumentasikan Dokumen Gambar SKKNI Nomor 33
F.41JGG00.006.1
Bangunan Gedung Tahun 2021

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
Tidak Tidak
No. BuktiPersyaratanDasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat
a. Copy Raport SMK pada Konsentrasi Keahlian Desain
Pemodelan dan Informasi Bangunan semester 1 s.d 4 ☐ ☐
yang telah menyelesaikan mata pelajaran berisi unit
kompetensi yang akan diujikan
b. Copy sertifikat/Surat keterangan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) pada bidang Desain Pemodelan dan ☐ ☐
Informasi Bangunan
c. Copy kartu pelajar
☐ ☐
d. Copy Kartu Keluarga/Copy KTP
☐ ☐
e. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar
☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014
Tanda tangan/
Tanggal

FR.APL.01 PermohonanSertifikasi 2
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul : Kualifikasi II Kompetensi Keahlian Teknik Audio Video
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM 02/LSP-P1/SMKN35/JB/2021
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
☐ Sertifikasi Ulang
☐ Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
1
 ☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau
☐ Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 ELM.UM01.005.01 Memelihara Kebersihan Tempat Kerja
2 ELM.UM01.006.01 Memelihara Peralatan Kerja
3 ELM.UM01.008.01 Melakukan Dokumentasi Hasil Kerja
4 ELM.UM01.009.01 Membaca Gambar / Skematik Diagram Elektronika
5 ELM.UM01.010.01 Menggunakan besaran unit
6 ELM.UM01.011.01 Membaca dan Mengidentifikasi Komponen Elektronika
(Pasif)
7 ELM.UM01.012.01 Membaca dan Mengidentifikasi Komponen Elektronika
(Aktif)
8 ELM.UM02.015.01 Melakukan Pemeriksaan PCB Assembly secara Visual /
Manual
9 ELM.UM02.017.01 Meng-assembly Komponen Elektronika pada PCB
secara Manual dengan kecepatan tertentu
10 ELM.UM02.018.01 Menyolder Komponen Elektronika pada PCB secara
Manual dengan Kecepatan Tertentu
11 ELM.UM02.054.01 Melakukan Alignment / Adjusment Radio secara
Manual
12 ELM.UM02.055.01 Melakukan Alignment / Adjusment Video - TV secara
Manual
13 ELM.UM02.057.01 Melakukan General Inspection terhadap Fungsi Video –
TV (Tampilan, Asesoris, Operation)
14 ELM.UM02.058.01 Melakukan Pengukuran Akhir Standar Elektrik Produk SKKNI
Radio AM dan FM No.153 Tahun 2010
15 ELM.UM02.060.01 Melakukan Pengukuran Standar Elektrik Produk Audio Di sahkan oleh
CD/DVD Player BNSP No:
16 ELM.UM02.061.01 Melakukan Pengukuran Standard Elektrik Produk Audio 2/BNSP/Vlll/2017
Video
17 ELM.UM02.062.01 Melakukan Pengukuran Standar Performent Electric
Check Video – TV (Spesification Object)
18 ELM.UM02.063.01 Melakukan Inspeksi Safety Part / Product – Audio
19 ELM.UM02.064.01 Melakukan Inspeksi Safety Part/ Product – Video TV
20 ELM.UM04.003.01 Merancang dan Membuat Single/ Double Layer PCB
(Printed Circuit Board)
21 IJE.PM01.007.01 Menggunakan Alat Uji dan Ukur
22 IJE.PM01.008.01 Menggunakan Komponen Dasar Elektrik dan Eletronika
23 IJE.PM01.010.01 Melacak Kerusakan Pada Produk Elektronika
24 IJE.PM02.001.01 Memperbaiki Perangkat Audio Video
25 UEENEEH110A Install Commercial Video/ Audio System Components
(Instalasi Komersial Komponen Audio Video)
26 UEENEEH145A Develop Enginering Solution To Analogue Electronic
Problem (Mengembangkan Solusi Enginering Untuk
Masalah Elektronik Analog)
27 TIK.TS02.001.01 Mengukur dengan Alat Ukur Osciloscop
28 TIK.TS02.003.01 Mengukur dengan Alat Ukur Video/TV (Video
Generator, Wave From Monitor dan Vector Scope
29 TIK.TS02.004.01 Mengukur dengan Alat Ukur Spectrum Analyzer

2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
a. Copy raport SMK pada Konsentrasi Keahlian Teknik
Instalasi Tenaga Listrik semester 1 s/d 4 yang telah ☐ ☐
menyelesaikan mata Pelajaran berisi unit kompetensi
yang akan diujikan
b. Copy sertifikat/Surat keterangan Praktik Kerja
Lapangan (PKL) pada bidang instalasi pemanfaatan
☐ ☐
tenaga listrik
c. Copy Kartu Pelajar ☐ ☐

d. Copy kartu keluarga/copy KTP ☐ ☐

e. Pas foto 3x4 berwarna sebanyak 2 lembar ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama Suratno
No. Reg MET. 000.003502 2014

Tanda tangan/
Tanggal