FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Servis dan Pemeliharaan 10.000 Km Kendaraan Ringan
Skema Sertifikasi Judul :
Konvensional
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor : SS/08-157/SKKNI.G45.OTO/2021
 Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 SertifikasiUlang
 PengakuanKompetensiTerkini (PKT)
 RekognisiPembelajaranLampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar Khusus/Standar

No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/SKKNI)
G.45OTO01.001.2 Melaksanakan
1. Keselamatan dan SKKNI
Kesehatan Kerja
G.45OTO01.002.2 Menggunakan
peralatan dan
2. SKKNI
Perlengkapan
Tempat Kerja
G.45OTO01.003.2 Melaksanakan
3. Komunikasi di SKKNI
Tempat Kerja
G.45OTO01.004.2 Melaksanakan
4. Pemeliharaan SKKNI
Komponen
G.45OTO01.007.2 Membaca
5. SKKNI
Gambar Teknik
G.45OTO01.008.2 Menggunakan
6. SKKNI
Alat Ukur
G.45OTO01.010.2 Melakukan
7. Perawatan SKKNI
Berkala Engine
G.45OTO01.022.2 Memelihara
8. Sistem Pendingin SKKNI
Engine
G.45OTO01.026.2 Memelihara
9. Sistem Bahan SKKNI
Bakar Bensin
G.45OTO01.032.2 Memelihara
10. Sistem Kontrol SKKNI
Emisi
G.45OTO01.065.2 Memelihara
11. SKKNI
Baterai
G.45OTO01.072.2 Memperbaiki
12. Sistem SKKNI
Penerangan
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. BuktiPersyaratanDasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat

1. Ijasah ☐ ☐

2. Surat pengalaman kerja ☐ ☐

3. Sertifikat pelatihan ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon : Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal