FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : Skema Sertifikasi KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Teknik Bisnis Sepeda
(KKNI/Okupasi/Klaster)* Motor / Perawatan Berkala Sepeda Motor
Nomor : 5.7.1
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi  Sertifikasi Ulang
*Coret yang tidak perlu

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

1
 Judul Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 OTO.SM01.001.01 Mengikuti Prosedur Keselamatan, kesehatan kerja, dan
lingkungan SKKNI

2 OTO.SM01.002.01 Membaca dan memahami gambar teknik SKKNI

3 OTO.SM01.003.01 Menggunakan dan memelihara peralatan dan
perlengkapan di tempat kerja SKKNI

4 OTO.SM01.004.01 Memberikan kontribusi komunikasi di tempat kerja SKKNI

5 OTO.SM01.006.01 Menggunakan dan memelihara alat ukur SKKNI
6 OTO.SM02.001.01 Memelihara engine berikut komponen-komponennya SKKNI
7 OTO.SM02.002.01 Memelihara dan memperbaiki system control emisi SKKNI
8 OTO.SM02.004.01 Memelihara system pendingin berikut komponen-
komponennya SKKNI

9 OTO.SM02.006.01 Memelihara system bahan bakar bensin SKKNI

10 OTO.SM02.010.01 Memelihara unit kopling manual dan otomatis SKKNI
11 OTO.SM02.0012.01 Memelihara system transmisi manual SKKNI
12 OTO.SM02.014.01 Memelihara system rem SKKNI
13 OTO.SM02.017.01 Memeriksa system kemudi SKKNI
14 OTO.SM02.019.01 Memeriksa system suspensi SKKNI
15 OTO.SM02.021.01 Memelihara system suspensi SKKNI
16 OTO.SM02.024.01 Memelihara rantai/chain SKKNI
17 OTO.SM02.026.01 Menguji, memelihara, dan mengganti baterai SKKNI
18 OTO.SM03.001.01 Memelihara system transmisi otomatis SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
Tidak Tidak
No. Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
syarat
Syarat
Foto Copy rapor
1
Foto copy sertifikat prakerin
2

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

2
b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan,
No. Tidak
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada
ada
1.

2.

3.

Rekomendasi (oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar asesmen, maka Nama

pemohon :

 Diterima / Tidak diterima *) sebagai Asesi Tanda tangan/

Tanggal
* coret yang tidak sesuai

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2019

3