a. Data Pribadi
Nama :
No. KTP/ NIK/PASSPORT
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
Phone /E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Kualifikasi/Pendidikan :
Sekolah :
Jabatan :
Alamat kantor :
Kode Pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Judul Skema : KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Teknik Kendaraan Ringan
Nomor : 5.7.1. Pemeliharaan Kendaraan Ringan SIstem Konvensional
Tujuan Asesmen : Sertifikasi / Sertifikasi Ulang
Jenis Standar
(SKKNI/Standar
No. Kode Unit Judul Unit
Internasional/ Standar
Khusus)
(Asesories)
Ada
No. Memenuhi Tidak
Persyaratan dasar Tidak Ada
Syarat Memenuhi
Syarat
1. Foto copy raport semester 1-5 ☐ ☐
2. Foto copy KTP / Kartu Keluarga ☐ ☐
3. Pas foto, 1 lembar ☐ ☐
4.
dapat: Tanggal
Diterima Tanda Tangan
catatan : Administrasi :
Nama Iman Sulaeman, S.Kom,MM
Tanggal
Tanda Tangan
Instruksi:
3.2.2
3.2.3
Memilih alat ukur yang sesuai ?
Menggunakan teknik pengukuran yang sesuai dan
☐ ☐
hasilnya dicatat dengan benar ?
3.2.4 Melaksanakan Seluruh kegiatan pengukuran
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan prosedur/
kebijakan perusahaan ?
2.2 Elemen: Memelihara alat ukur
● Kriteria Unjuk Kerja:
2.2.1 Melaksanakan pemeliharaan alat ukur tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap perlengkapan atau
komponen lainnya ? ☐ ☐
2.2.2 Melaksanakan pemeliharaan rutin dan penyimpan alat
ukur sesuai spesifikasi pabrik ?
2.2.3 Melaksanakan pemeriksaan dan penyetelan secara
rutin pada alat ukur termasuk kalibrasi alat ukur
sebelum digunakan ?
2.2.4 Melaksanakan seluruh kegiatan pemeliharaan
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K3 (Keselamatan dan Kesehatan
Kerja), peraturan perundang-undangan dan prosedur/
kebijakan perusahaan ?
Kode Unit OTO.KR01.016.01
Unit Kompetensi 3. Mengikuti prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Dapatkah Saya? K BK Bukti
kerja
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.3.1 Mengidentifikasi pemadaman kebakaran yang sesuai
pada tipe yang tepat untuk lingkungan tempat kerja?
☐ ☐
3.3.2 Menerapkan seluruh kegiatan pemadaman kebakaran
dan prosedur kerja diidentifikasikan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/ kebijakan
perusahaan?
3.4 Elemen: Melaksanakan prosedur darurat
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.4.1 Mengikuti prosedur perlindungan mesin pada saat
tanda bahaya muncul?
☐ ☐
3.4.2 Mengikuti prosedur alarm/peringatan/evakuasi di
tempat kerja.
3.4.3 Mengikuti prosedur gawat darurat secara profesional
yang tepat untuk melindungi mesin pada saat keadaan
tanda bahaya muncul?
3.4.4 Menerapakan pelayanan darurat yang profesional dan
tepat untuk memanggil pertolongan dengan segera
dilakukan oleh orang yang berkuasa untuk melakukan
hal tersebut?
3.5 Elemen: Menjalankan dasar-dasar prosedur keamanan ☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.2.1 Menjalankan kebijakan/prosedur keamanan
berdasarkan pelatihan perusahaan dan undang-
undang yang berlaku?
3.2.2 Mencatat/ melaporkan Seluruh keamanan yang
berhubungan dengan kejadian pada formulir yang
sesuai?
3.2.3 Menyarankan seluruh staf menggunakan prosedur
keamanan perusahaan dan metode yang tepat dalam
penerapannya?
☐ ☐
3.6 Elemen: Melaksanakan prosedur penyelamatan pertama dan
Cardio-Pulmonary-Resusciation (CPR)
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.6.1 Mengidentifikasi pemadaman kebakaran yang sesuai
pada tipe yang tepat untuk lingkungan tempat kerja?
3.6.2 Menerapkan seluruh kegiatan pemadaman kebakaran
dan prosedur kerja diidentifikasikan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/ kebijakan
perusahaan?
Kode Unit OTO.KR01.017.01
Unit Kompetensi 4. Menggunakan dan Memelihara Peralatan dan Perlengkapan Tempat Kerja
Dapatkah Saya? K BK Bukti
prosedur/kebijakan perusahaan ?
Kode Unit OTO.KR02.014.01
Unit Kompetensi 8. Memelihara /Servis Sistem Bahan Bakar Bensin
Dapatkah Saya? K BK Bukti
8.1 Elemen: Memelihara/servis komponen/sistem bahan bakar
bensin
☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
8.1.1 Memelihara/servis komponen/sistem bahan bakar
bensin tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
komponen atau sistem lainnya?
8.1.2 Mengakses dan memahami informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
8.1.3 Memelihara/servis komponen/sistem bahan bakar
bensin berdasarkan spesifikasi pabrik?
8.1.4 Melengkapi data yang tepat sesuai hasil
pemeliharaan/servis?
8.1.5 Memelihara/servis komponen sistem bahan bakar
dilaksanakan berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?
Kode Unit OTO,KR02.020.01
Unit Kompetensi 9. Pemeliharaan/Servis Sistem Kontrol Emisi
Dapatkah Saya? K BK Bukti
☐ ☐
9.1 Elemen: Memelihara/servis dan memperbaiki sistem kontrol emisi
dan komponen-komponennya
● Kriteria Unjuk Kerja:
9.1.1 Melaksanakan pemeliharaan/servis sistem kontrol
emisi tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
komponen atau sistem lainnya?
9.1.2 Mengakses dan memahami informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
9.1.3 Memilih peralatan pengujian yang sesuai?
9.1.4 Melaksanakan pengujian dan menganalisa hasilnya
berdasarkan spesifikasi pabrik?
9.1.5 Melaksanakan seluruh kegiatan perbaikan dan
penyetelan pemasangan sistem kontrol emisi dan
komponen berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?
Kode Unit OTO.KR03.001.01
Unit Kompetensi 10. Memelihara/Servis Unit Kopling dan Komponen -Komponennya Sistem
Pengoperasian
Dapatkah Saya? K BK Bukti
10.1 Elemen: Memelihara/servis unit kopling dan komponen-
komponen sistem pengoperasian
☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
1.2 Apakah anda dapat mengakses informasi yang benar dari spesifikasi
pabrik ?
1.3 Apakah anda dapat memelihara servis sistem suspensi dan
komponennya dilaksanakan dengan menggunakan metode,
perlengkapan dan material yang ditetapkan berdasarkan spesifikasi
pabrik ?
1.4 Apakah anda dapat melengkapi pengisian data yang tepat sesuai hasil
pemeliharaan/servis ?
1.5 Apakah anda dapat melaksanakan seluruh kegiatan
pemeliharaan/servis sistem/kompenen berdasarkan SOP (Standard
Operation Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang - undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?
Kode Unit OTO.KR04.015.01
Judul Unit
18. Melaksanakan Pekerjaan Pelurusan Roda / Spooring
Apakah saya dapat ? K BK Bukti
Judul Unit
19. Membalans Roda/Ban
Apakah saya dapat ? K BK Bukti
Judul Unit
20. Melepas, Memasang dan Menyetel Roda
Apakah saya dapat ? K BK Bukti
2.6 Apakah anda dapat melepas kedua roda pada permukaan/lantai yang
rata ?
2.7 Apakah anda dapat mengikuti prosedur untuk melepas roda-roda ?
Elemen 3 : Pemeriksaan roda dan pemasangannya
Unit Kompetensi: 21. Merakitan dan masangan System Rem dan Komponen-Komponennya
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1 Elemen: Merakit dan memasang sistem rem/komponen - komponenya ☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.2.1 melakukan Perakitan dan pemasangan sistem rem dan
komponen-komponennya dilaksanakan tanpa menyebabkan
kerusakan terhadap komponen atau sistem lainnya?
3.2.2 mengakses Informasi yang benar diakses dari spesifikasi
pabrik dan dipahami?
3.2.3 melaksanakan Semua prosedur dengan menggunakan
metode dan peralatan yang ditentukan, berdasarkan
spesifikasi dan toleransi pabrik?
3.2.4 mengakses Data yang tepat dilengkapi sesuai hasil perakitan
dan pemasangan sistem rem?
1.
1.
Elemen: Memelihara/servis sistem rem dan komponen-komponennya
Kriteria Unjuk Kerja:
☐ ☐
1.1. Memelihara/servis sistem rem dan komponen-komponennya
dilaksanakan tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
komponen/sistem lainnya ?
1.2. mengakses informasi yang benar dari spesifikasi pabrik ?
1.3. memelihara servis sistem rem dan komponennya
dilaksanakan dengan menggunakan metode, perlengkapan
dan material yang ditetapkan berdasarkan spesifikasi pabrik ?
1.4. melengkapi pengisian data yang tepat sesuai hasil
pemeliharaan/servis ?
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan pemeliharaan/servis
sistem/kompenen berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan?
Unit 23. PERBAIKAN SISTEM REM
Kompetensi:
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Elemen: Memperbaiki, melepas dan
dan/atau komponen
menggant sistem rem
lain yang bersangkutan
☐
1. Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. melaksanakan perbaikan, pelepasan dan penggantian sistem
rem dan/atau komponen - komponennya dilaksanakan tanpa
menyebabkan kerusakan terhadap komponen / sistem
lainnya?
1.2. mengakses informasi yang benar diakses dari spesifikasi
pabrik dan dipahami?
1.3. melaksanakan perbaikan, pelepasan dan penggantian sistem
rem dan komponennya dilaksanakan dengan menggunakan
metode yang ditetapkan, perlengkapan dan bahan yang
berdasarkan spesifikasi pabrik?
1.4. mengakses data yang tepat dilengkapi sesuai hasil
perbaikan, pelepasan dan penggantian?
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan perbaikan, pelepasan dan
penggantian sistem rem dilaksanakan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?
Unit 24. Overhaul Sistem Rem
Kompetensi:
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1. Elemen: Overhaul komponen sistem rem dan
bagiannya
bagian- ☐
1. Kriteria Unjuk Kerja:
1.1. melaksanakan Overhaul komponen/bagaian-bagaian sistem
rem tanpa menyebabkan kerusakan terhadap
komponen/sistem lainnya ?
1.2. mengakses dan memahami informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik ?
1.3. melaksanakan Overhaul komponen sistem rem dengan
menggunakan metode yang ditetapkan, perlengkapan dan
bahan yang berdasarkan spesifikasi pabrik ?
1.4. melengkapi Data yang tepat sesuai hasil overhaul sistem rem
?
1.5. melaksanakan seluruh kegiatan overhaul komponen sistem
rem berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures),
undang-undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja),
peraturan perundang-undangan dan prosedur/kebijakan
perusahaan ?
Klaster : 5.7.6. Pemeliharaan Sistem Elektrikal (Kelistrikan Body)
Unit Kompetensi: 25. Perbaikan Ringan pada Rangkaian/Sistem Kelistrikan
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.1 Elemen: Menguji dan mengidentifikasi kesalahan sistem/komponen ☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
i. Menguji Sistem/komponen tanpa menyebabkan kerusakan
terhadap komponen atau sistem lainnya?
ii. Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari spesifikasi
pabrik?
iii. Melakukan Tes/pengujian untuk menentukan
kesalahan/kerusakan dengan menggunakan peralatan dan tehnik
yang sesuai.?
iv. Mengidentifikasi kesalahan dan menentukan langkah perbaikan
yang diperlukan?
v. Melaksanakan Seluruh kegiatan pengujian berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/ kebijakan perusahaan?
1.2 Elemen: Perbaikan ringan pada rangkaian kabel ☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
1.2.1 Melaksanakan Perbaikan ringan pada rangkaian kabel dengan
tanpa menyebabkan kerusakan terhadap komponen atau sistem
lainnya?
1.2.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari spesifikasi
pabrik.?
1.2.3 Melaksanakan Perbaikan yang diperlukan, penggantian
komponen dan penyetelan dengan menggunakan peralatan,
tehnik dan material yang sesuai?
1.2.4 Melaksanakan Seluruh kegiatan perbaikan berdasarkan SOP
Unit 26. Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem Penerangan dan Wiring
Kompetensi:
Dapatkah Saya? K BK Bukti
1.3 Elemen: Memasang sistem penerangan dan wiring kelistrikan ☐ ☐
● Kriteria Unjuk Kerja:
1.3.1 Melaksanakan Pemasangan tanpa menyebabkan kerusakan
terhadap komponen atau sistem lainnya.?
1.3.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
1.3.3 Melaksanakan Pemasangan/bahan yang sesuai ?
1.3.4 Memasang Sistem kelistrikan dengan menggunakan peralatan,
dan tehnik yang sesuai ?
1.3.5 Melaksanakan Seluruh kegiatan instalasi/pemasangan
berdasarkan SOP (Standard Operation Procedures), undang-
undang K 3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan ?
1.4 Elemen: Menguji sistem kelistrikan
● Kriteria Unjuk Kerja:
1.4.1 Menguji Sistem kelistrikan tanpa menyebabkan kerusakan ☐ ☐
terhadap komponen atau sistem?
1.4.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
1.4.3 Melakukan Tes/pengujian untuk menentukan
kesalahan/kerusakan dengan menggunakan peralatan dan
tehnik yang sesuai?
1.4.4 Mengidentifikasi kesalahan dan menentukan tindakan
perbaikan yang diperlukan?
1.4.5 Melaksanakan Seluruh kegiatan pengujian berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/ kebijakan perusahaan ?
1.5 Elemen: Memperbaiki sistem kelistrikan
● Kriteria Unjuk Kerja:
1.5.1 Memperbaiki Sistem kelistrikan tanpa menyebabkan kerusakan ☐ ☐
terhadap komponen atau sistem lainnya?
1.5.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
1.5.3 Melaksankan Perbaikan yang perlu menggunakan peralatan,
tehnik dan bahan yang sesuai?
1.5.4 Melaksankan Seluruh kegiatan perbaikan/repair berdasarkan
SOP (Standard Operation Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?
27. Memasang, Menguji dan Memperbaiki Sistem Pengaman Kelistrikan dan Komponennya
Unit Kompetensi:
Dapatkah Saya? K BK Bukti
3.1 Elemen: Memasang sistem pengaman kelistrikan/komponen
● Kriteria Unjuk Kerja:
13.1.1.Melaksanakan Pemasangan tanpa menyebabkan kerusakan ☐ ☐
terhadap komponen atau sistem lainnya?
13.1.2.Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
13.1.3.Memilih fitting/bahan yang sesuai?
13.1.4.Memasang dan menghubungkan Sistem keamanan kelistrikan
dengan menggunakan peralatan, dan teknik yang sesuai?
13.1.5.Melaksanakan Seluruh kegiatan pemasangan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K 3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?
3.2 Elemen: Menguji sistem pengaman kelistrikan/komponen
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.2.1 Melaksanakan Pengujian tanpa menyebabkan kerusakan ☐ ☐
terhadapkomponen atau sistem lainnya?
3.2.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
3.2.3 Melakukan Tes/pengujian untuk menentukan
kesalahan/kerusakan dengan menggunakan peralatan dan
tehnik yang sesuai?
3.2.4 Mengidentifikasi kesalahan dan menentukan tindakan perbaikan
yang diperlukan?
3.2.5 Melaksanakan Seluruh kegiatan pengujian berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan perundang-
undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?
3.3 Elemen: Memperbaiki sistem pengaman kelistrikan/komponen
● Kriteria Unjuk Kerja:
3.3.1 Memperbaiki Sistem pengaman kelistrikan tanpa menyebabkan ☐ ☐
kerusakan terhadap komponen atau sistem lainnya?
3.3.2 Mengakses dan memahami Informasi yang benar dari
spesifikasi pabrik?
3.3.3 Melaksanakan Perbaikan, penggatian dan penyetelan
komponen dengan menggunakan peralatan, tehnik dan bahan
yang sesuai?
3.3.4 Melaksanakan Seluruh kegiatan perbaikan berdasarkan SOP
(Standard Operation Procedures), undang-undang K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja), peraturan
perundang-undangan dan prosedur/kebijakan perusahaan?
yang ditetapkan
1.2.4. Melakukan sistem peng-vakuman sesuai dengan
spesifikasi pabrik dan menggunakan kode industri
1.2.5. Melakukan pengujian sistem pengosongan refrigerant /
kemampuannya dengan menggunakan metode dan
perlengkapan yang disetujui
1.2.6. Melaksanakan seluruh kegiatan pengisian dan
pengosongan berdasarkan SOP (Standard Operation
Procedures), undang-undang K 3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja), peraturan perundang-undangan dan
prosedur/kebijakan perusahaan
● Nama Pelatih dan / atau Asesor: Rekomendasi: Dilanjutkan Tanda Tangan dan
Tanggal:
Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang
instrumen asesmen dalam VET. 2008