LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

SMK YPE SAWUNGGALIH KUTOARJO

Jalan Semawungdaleman Kutoarjo 54213 Telp. ( 0275 ) 641342
Email : lsp.p1.sagakta@gmail.com
Website : http://lsp-smkypesawunggalihkutoarjo.id

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK YPE SAWUNGGALIH KUTOARJO
Jalan Semawungdaleman Kutoarjo 54213 Telp. ( 0275 ) 641342
Email : lsp.p1.sagakta@gmail.com
Website : http://lsp-smkypesawunggalihkutoarjo.id

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi KKNI Level II Teknik dan Bisnis
Skema Sertifikasi Judul :
Sepeda Motor
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Nomor :
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. OTO.SM01.001.01 Mengikuti Prosedur Keselamatan, Kesehatan SKKNI
Kerja Dan Lingkungan
2. OTO.SM01.002.01 Membaca Dan Memahami Gambar Teknik SKKNI
3. OTO.SM01.003.01 Menggunakan Dan Memelihara Peralatan SKKNI
Dan Perlengkapan Di Tempat Kerja
4. OTO.SM01.004.01 Memberikan Kontribusi Komunikasi Di SKKNI
Tempat Kerja
5. OTO.SM01.005.01 Melakukan Operasi Penanganan Manual SKKNI
6. OTO.SM01.006.01 Menggunakan Dan Memelihara Alat Ukur SKKNI
7. OTO.SM01.007.01 Melakukan Teknik Pematrian SKKNI
8. OTO.SM01.008.01 Memelihara Komponen-Komponen Operasi SKKNI
Dan Perbaikan
9. OTO.SM01.009.01 Memasang Sistem Hidrolik SKKNI
10. OTO.SM01.010.01 Memelihara Sistem Hidrolik SKKNI
11. OTO.SM02.001.01 Memelihara Engine berikut Komponen- SKKNI
komponennya
12. OTO.SM02.002.01 Memelihara dan Memperbaiki Sistem SKKNI
Kontrol Emisi
13. OTO.SM02.003.01 Melepas Kepala Silinder, Menilai Komponen- SKKNI
komponennya serta Merakit Kepala Silinder
14. OTO.SM02.004.01 Memelihara Sistem Pendingin berikut SKKNI
Komponen-komponennya
15. OTO.SM02.005.01 Memperbaiki dan Melakukan Overhaul SKKNI
Sistem Pendingin berikut Komponen-
komponennya
16. OTO.SM02.006.01 Memelihara Sistem Bahan Bakar Bensin SKKNI
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK YPE SAWUNGGALIH KUTOARJO
Jalan Semawungdaleman Kutoarjo 54213 Telp. ( 0275 ) 641342
Email : lsp.p1.sagakta@gmail.com
Website : http://lsp-smkypesawunggalihkutoarjo.id

17. OTO.SM02.007.01 Memperbaiki dan Melakukan Overhaul SKKNI

Komponen Sistem Bahan Bakar Bensin
18. OTO.SM02.008.01 Melakukan Overhaul Engine dan Menilai SKKNI
Komponen-komponennya, Memeriksa
Toleransi serta Melakukan Prosedur
Pengujian yang Sesuai
19. OTO.SM02.009.01 Memperbaiki Engine berikut Komponen- SKKNI
komponennya
20. OTO.SM02.010.01 Memelihara Unit Kopling Manual dan SKKNI
Otomatis
21. OTO.SM02.011.01 Melakukan Overhaul Kopling Manual dan SKKNI
Otomatis berikut Komponen-komponen
Sistem Pengoperasiannya
22. OTO.SM02.012.01 Memelihara Sistem Transmisi Manual SKKNI
23. OTO.SM02.013.01 Melakukan Overhaul Sistem Transmisi SKKNI
Manual berikut Komponen-komponen
Sistem Pengoperasiannya
24. OTO.SM02.014.01 Memelihara Sistem Rem SKKNI
25. OTO.SM02.015.01 Merakit Dan Memasang Sistem Rem Berikut SKKNI
Komponen-Komponennya
26. OTO.SM02.016.01 Memperbaiki Sistem Rem SKKNI
27. OTO.SM02.017.01 Memeriksa Sistem Kemudi SKKNI
28. OTO.SM02.018.01 Memperbaiki Sistem Kemudi SKKNI
29. OTO.SM02.019.01 Memeriksa Sistem Suspensi SKKNI
30. OTO.SM02.020.01 Memperbaiki Sistem Suspensi SKKNI
31. OTO.SM02.021.01 Memelihara Sistem Suspensi SKKNI
32. OTO.SM02.022.01 Melepas, Memasang, Dan Menyetel Roda SKKNI
33. OTO.SM02.023.01 Membongkar, Memperbaiki, Dan Memasang SKKNI
Ban Dalam Dan Ban Luar
34. OTO.SM02.024.01 Memelihara Rantai/Chain SKKNI
35. OTO.SM02.025.01 Mengganti Rantai/Chain SKKNI
36. OTO.SM02.026.01 Menguji, Memelihara, Dan Mengganti SKKNI
Baterai
37. OTO.SM02.027.01 Melakukan Perbaikan Ringan Pada SKKNI
Rangkaian/Sistem Kelistrikan
38. OTO.SM02.028.01 Memperbaiki Sistem Kelistrikan SKKNI
39. OTO.SM02.029.01 Memperbaiki Instrumen Dan Sistem SKKNI
Peringatan
40. OTO.SM02.030.01 Memperbaiki Sistem Starter SKKNI
41. OTO.SM02.031.01 Memperbaiki Sistem Pengisian SKKNI
42. OTO.SM02.032.01 Memasang, Menguji Dan Memperbaiki SKKNI
Sistem Penerangan Dan Wiring
43. OTO.SM02.033.01 Memperbaiki Sistem Pengapian SKKNI
44. OTO.SM02.034.01 Memasang, Menguji, Dan Memperbaiki SKKNI
Sistem Pengaman Kelistrikan Berikut
Komponen-Komponennya
 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SMK YPE SAWUNGGALIH KUTOARJO
Jalan Semawungdaleman Kutoarjo 54213 Telp. ( 0275 ) 641342
Email : lsp.p1.sagakta@gmail.com
Website : http://lsp-smkypesawunggalihkutoarjo.id

45. OTO.SM03.001.01 Memelihara Sistem Transmisi Otomatis SKKNI

46. OTO.SM03.002.01 Melakukan Overhaul Sistem Transmisi SKKNI
Otomatis
47. OTO.SM03.004.01 Memelihara dan Memperbaiki Sistem SKKNI
Manajemen Engine

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. FC Sertifikat Prakerin ☐ ☐
2. FC Raport semester 1-5 ☐ ☐
3. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal