FORMULIR APL. 01 No.

Dokumen 035/LSPTTI/FR/ I /2022

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Edisi 02
SKEMA INSPEKTUR PESAWAT ANGKAT
Berlaku Sejak 2 Januari 2022
Halaman 1-3

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : SUTRISNO

No. KTP/NIK/Paspor : 3578200409750002

: LAMONGAN 04 SEPTEMBER 1975

Tempat / tgl. Lahir

Jenis kelamin : LAKI - LAKI

Kebangsaan : INDONESIA

: BABATAN GANG5F NO 2B RT 07 RW 01
Alamat rumah
KECAMATAN WIYUNG SURABAYA
: 081293967358
No. Telepon/E-mail
: Sutrisnosutrisno890@gmail.com

Kualifikasi Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT HALMAHERA PERSADA LYGEND

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : FORMAN LIFTING LOGISTIC

Alamat Kantor : KAWASI KEC OBI KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

MALUKU UTARA
No. Telp/Fax/E-mail : 0215735432

management@hpalnickle.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar
belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul INSPEKTUR PESAWAT ANGKAT

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SKM-102-035/INSPA/X/2018

FR. APL-01 LSP-TTI Edisi 02 2022 1

 FORMULIR APL. 01 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/ I /2022
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Edisi 02
SKEMA INSPEKTUR PESAWAT ANGKAT
Berlaku Sejak 2 Januari 2022
Halaman 2-3

√ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi :

Jenis Standar
(Standar
Khusus/Stand
No. Kode Unit Judul Unit
ar
Internasional
/ SKKNI)
1. M.712035.001.01 Melakukan Review Dokumen Teknis. SKKNI

2. M.712035.002.01 Melakukan Identifikasi Klasifikasi Pesawat Angkat. SKKNI

3. M.712035.003.01 Menerapkan Keselamatan kerja di Tempat Kerja. SKKNI

4. M.712035.004.01 Melakukan Pemeriksaan Struktur. SKKNI

5. M.712035.005.01 Melakukan Pemeriksaan Kait Pemegang Beban (Hook) SKKNI

6. M.712035.006.01 Melakukan Pemeriksaan Alat Bantu Angkat (Lifting Gear) SKKNI

7. M.712035.007.01 Melakukan Pemeriksaan Tali Baja. SKKNI

8. M.712035.008.01 Melakukan Pemeriksaan Bagian yang Berputar. SKKNI

9. M.712035.009.01 Melakukan Pemeriksaan Sistem Penggerak. SKKNI

10. M.712035.010.01 Melakukan Pemeriksaan Sistem Kelistrikan. SKKNI

11. M.712035.011.01 Melakukan Pemeriksaan Indikator. SKKNI

12. M.712035.012.01 Melakukan Pemeriksaan Tabel Beban (Load Chart) SKKNI

13. M.712035.013.01 Melakukan Pemeriksaan Boom. SKKNI

14. Melakukan Pemeriksaan Beban Pengimbang (Counter SKKNI

M.712035.014.01
Weight)
15. M.712035.015.01 Melakukan Pemeriksaan Peralatan Pengaman. SKKNI

16. M.712035.016.01 Melakukan Pengujian Unjuk Kerja (Performance Test) SKKNI

Membuat Evaluasi dan Rekomendasi Hasil Pemeriksaan SKKNI

17. M.712035.017.01
Pesawat Angkat.
18. M.712035.018.01 Membuat Laporan Hasil Pemeriksaan Pesawat Angkat. SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon :

FR. APL-01 LSP-TTI Edisi 02 2022 2

 FORMULIR APL. 01 No. Dokumen 035/LSPTTI/FR/ I /2022
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Edisi 02
SKEMA INSPEKTUR PESAWAT ANGKAT
Berlaku Sejak 2 Januari 2022
Halaman 3-3

Ada
Tidak Tidak Ad
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi a
Syarat
Syarat
1. Pendidikan SMU/Sederajat, berpengalaman minimal 3 √ ☐ ☐
tahun di bidang crane
Memiliki Sertifikat Pelatihan dibidang Inspektur Pesawat
2. √ ☐ ☐
Angkat atau,
3. Berpengalaman sebagai Inspektur Pesawat Angkat √ ☐ ☐
minimal 1 tahun
4. Pas Photo 3X4 ( 3 Lembar ) √ ☐ ☐

5. Fotocopy KTP √ ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka
Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *)
sebagai peserta sertifikasi Tanda tangan
* coret yang tidak sesuai dan Tanggal

26/01/2022
Catatan : Administrasi/Staf TUK :
Nama AMALIA P
Jabatan ADMIN TUK

Tanda tangan
dan Tanggal

26/01/2022

FR. APL-01 LSP-TTI Edisi 02 2022 3