LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

AIR MINUM INDONESIA

(LSP – AMI)

FORM APL-01
FORMULIR PERMOHONAN
SERTIFIKASI KOMPETENSI

MANAJEMEN AIR MINUM

TINGKAT MUDA
(No. SKEMA : LSP AMI/1/MAN_MUDA/2021)

NAMA PESERTA SOFIAN HERMAWAN

NAMA ASESOR
 LSP-AMI (Lembaga SertifikasI Profesi - Air Minum Indonesia)

FR.APL-01 : FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian1 : Rincian Data PemohonSertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : SOFIAN HERMAWAN
No.KTP/ NIK/Passport *) : 1371080612710015
Tempat/ TanggalLahir : Padang / 6 Desember 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)Coret yang tidak sesuai.
Kebangsaan : Indonesia
Alamat (lengkap) Rumah : Jl. Lubuk Gajah No.25-A RT.04/05 Kel. Pisang, Kec. Pauh,
Kota Padang KodePos : 25161
Phone / E-mail : Rumah : - Kantor : 0751-22789
HP : 0813 0110 0220 E-mail : sofian.hermawan.1791@gmail.com
Kualifikasi / Pendidikan : SMA IPA (A1)

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/Perusahaan
Jabatan
Alamat (lengkap) kantor
No. Telp. /Fax. /E-mail
: Perumda Air Minum Kota Padang
: Pelaksana Divisi Perencanaan dan Pengembangan
: Jl. H. Agus Salim No.10,
Kota Padang KodePos : 25121
: Telp : 0751-22789 Fax : 0751-30460
E-mail : pdamkotapadang@gmail.com

Bagian2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada
skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latarbelakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi: Judul : MANAJEMEN AIR MINUM TINGKAT MUDA

(KKNI / Okupasi / Klaster) Nomor : LSP AMI/1/MAN_MUDA/2021
TujuanAsesmen**) :  Sertifikasi

: ☐ Sertifikasi Ulang

: ☐ Pengakuan kompetensi Terkini (PKT)

: ☐ Rekognisi Pembelajaran Lampau

: ☐ Lainnya
**) : Klik kiri mousekomputer Anda pada kotak yang sesuai dengan tujuan asesmen, untuk memunculkan secara otomatis tanda “centang” ().

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

JenisStandar(SKKNI/StandarInte
No. Kode Unit Judul Unit rnasional/ StandarKhusus)
Menerapkan Sistem Manajemen Kesehatan dan
1. PAM.MM.01.001.01
Keselamatan kerja (K3).
2. PAM.MM01.002.01 Melaksanakan Manajemen Umum.
3. PAM.MM01.003.01 Melaksanakan Kepemimpinan Dasar. Keputusan Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi
4. PAM.MM02.001.01 Melaksanakan Manajemen Bisnis Air Minum.
Nomor: no. 139 Tahun 2010,
Melaksanakan Manajemen Operasi dan Pemeliharaan Tanggal 20 Juli 2010
5. PAM.MM02.010.01
Sistem Penyediaan Air Minum Tingkat Dasar.
6. PAM.MM02.014.01 Melaksanakan Manajemen Barang.
7. PAM.MM02.016.01 Melaksanakan Manajemen Keuangan dan Akuntansi.

SkemaSertifikasi : Ahli Manajemen Air Minum Tingkat Muda FR.APL-01 Hal.2dari4

 LSP-AMI (Lembaga SertifikasI Profesi - Air Minum Indonesia)

JenisStandar(SKKNI/StandarInte
No. Kode Unit Judul Unit rnasional/ StandarKhusus)
8. PAM.MM02.018.01 Melakukan Komunikasi.
9. PAM.MM02.020.01 Melaksanakan Manajemen Informasi.

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
Tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan Dasar Memenuhi
Memenuhi Ada
Syarat
Syarat

1. IJ-01 Ijazah (dan Daftar Nilai) SMUN 9 (IPA) Kota Padang, 24 Mei 1990.  ☐ ☐
SK-01 Pelaksana (GIS) Divisi Perencanaan & Pengembangan, berdasarkan
2.
Surat Perjanjian Kerja no. 34/SPK/U-P/IV/2006, tgl. 12 April 2006.  ☐ ☐
ST-04 Anggota Unit Distribusi - Tim Manajemen Aset SPAM PDAM Kota
3. Padang, berdasarkan Keputusan Direksi no.057/SK/SDM/2018,  ☐ ☐
tanggal 22 Juni 2018.
ST-05 Pengawas Lapangan - Pemasangan Jaringan Pipa Program Hibah
4. MBR (Masyrakat Berpenghasilan Rendah) tahun 2019, berdasarkan  ☐ ☐
Surat Tugas Dir. Teknik no.01/TUG/PRC/2019, tgl. 21 Januari 2019.
ST-06 Anggota bidang DED - Tim Penyiapan dan Pelaksanaan Program SR
5. (Sambungan Rumah) MBR Tahun 2019 di Kota Padang, berda-  ☐ ☐
sarkan Keputusan Direksi no.20/SK/SDM/2019, tgl. 22 Januari 2019.
ST-07 Anggota - Tim Pengadaan Lahan Pembangunan IPA Taban II PDAM
6. Kota Padang, berdasarkan Keputusan Direksi no.104/SK/SDM/2019,  ☐ ☐
tanggal 23 Agustus 2019.
ST-08 Anggota bidang DED - Tim Penyiapan dan Pelaksanaan Program SR
7. (Sambungan Rumah) MBR Tahun 2020 di Kota Padang, berdasarkan  ☐ ☐
Keputusan Direksi no.142/SK/SDM/2019, tanggal 4 November 2019.
ST-09 Anggota - Tim Pengadaan Lahan Pembangunan IPA Taban III, IPA
8. Paraku III, Intake Batu Busuk, berdasarkan Keputusan Direksi no.21/ ☐ ☐ 
SK/SDM/2021, tanggal 02 Februari 2021.
SF-01 Sertifikat training - “3D Modeling dan Rendering”, 1 - 11 Mei 2013, di
9.
Kota Bandung, oleh Bina Nusantara Cab. Bandung.  ☐ ☐
SF-02 Sertifikat training - “Non Destructive Test (NDT) For Steel and Concre
10.
-te Structures“, 19-22 Mei 2015, Bandung, by Trust Training Center.  ☐ ☐
11.
SF-03 Sertifikat Pelatihan - Pengenalan Produk & Pemasangan Pipa HDPE,
24 Oktober 2017, di Cimanggis, oleh PT. Pralon.  ☐ ☐
SF-04 Sertifikat Seminar - “Pressure Management and Monitoring System to
12. Reduce NRW ”, 24 - 26 Sept. 2018, di , oleh PT.Pasti Makmur  ☐ ☐
Kencana.
SF-05 Sertifikat Workshop - “Character Building & Etos Kerja Positif”, 15 - 18
13. Oktober 2018, di Hotel Kyriad Bumi Minang Padang, oleh Trana  ☐ ☐
Consulting.
SF-06 Sertifikat Inhouse training - “Spiritual To Improve Performance “, 16
14.
Mei 2019, di Grand Inna Hotel Padang, oleh Inner Drive.  ☐ ☐
SF-07 Sertifikat training - “Hidup Optimis Produktif Efektif (HOPE)”, 26 - 28
15.
Juni 2019, di Bukittinggi, oleh Indosinergi Utama Mandiri.  ☐ ☐
SF-08 Sertifikat - “Pembekalan dan Uji Kompetensi Ahli Manajemen Air
16. Minum Tingkat Muda”, 27 Juli s/d 2 Agustus 2021, di Emersia Hotel  ☐ ☐
Batusangkar, oleh LKMM (Lancang Kuning Madani Mandiri).

Rekomendasi (diisi oleh LSP-AMI ): Pemohon/Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon : Nama SOFIAN HERMAWAN
Diterima/Tidak diterima***) sebagai pesertasertifikasi. Tanggal 28 Juli 2021
***) :coret yang tidaksesuai
Tandatangan

Catatan : Administrasi LSP-AMI :

SkemaSertifikasi : Ahli Manajemen Air Minum Tingkat Muda FR.APL-01 Hal.3dari4

 LSP-AMI (Lembaga SertifikasI Profesi - Air Minum Indonesia)

Nama Ir. Winarni, M.Sc.

Bukti-bukti kelengkapan dasar telah memenuhi syarat No. Reg. MET.000.001153 2010

Tandatangan

Tanggal 30/7/2021

SkemaSertifikasi : Ahli Manajemen Air Minum Tingkat Muda FR.APL-01 Hal.4dari4