Format Hasil Identifikasi dan validasi kesiapan idle capacity Kabupaten/Kota (hal 1):

Lampiran 1.
Nomor :
Tanggal : Januari 2023
Hal : Pra Baseline dan Finalisasi Kelengkapan
Dokumen Program Hibah Air Minum
Perkotaan/Perdesaan TA. 2023 Kabupaten…..

HASIL IDENTIFIKASI DAN VALIDASI KESIAPAN IDLE CAPACITY

PROGRAM HIBAH AIR MINUM PERKOTAAN/PERDESAAN TA. 2023 KABUPATEN/KOTA …..
Kapasitas
Daerah Estimasi
Terpasang Kapasitas Idle Harmonisasi
Pelayanan Usulan SR
Produksi Jumlah SR Capacity Desa DAK
No. Unit SPAM (Nama MBR
(L/dtk) Existing TA. 2023
Desa/ (Jumlah (ada /
(L/dtk) (L/dtk)
Wilayah) SR) tidak ada)

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h)

1 Unit 20 10 850 10 Desa A 170 tidak ada

DAK
SPAM X
Desa B 150 ada DAK

Desa C 180 tidak ada

DAK

Desa D 210 tidak ada

DAK

Desa E 220 ada DAK

10

11

paraf PIU: OPD/PDAM:

 Format Hasil Identifikasi dan validasi kesiapan idle capacity Kabupaten/Kota (hal 2):

Kapasitas
Daerah Estimasi Desa DAK
Terpasang Kapasitas Idle Pelayana Usulan SR
Produksi Jumlah SR Capacity
No. Unit SPAM n (Nama MBR (ada DAK/
(L/dtk) Existing
Desa/ (Jumlah tidak ada
(L/dtk) (L/dtk)
Wilayah) SR) DAK 2023)

(a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h)

12

13

14

15

dst

Total
(Tanpa
Desa DAK)

Keterangan:
(a) Cukup jelas
(b) Dilihat dari desain awal SPAM/Plat IPA/Plat Pompa
(c) Produksi air riil
(d) Cukup jelas
(e) Pengurangan poin b – c
(f) Cukup jelas
(g) Cukup jelas
(h) Data desa DAK

Ketua PIU Kabupaten/Kota ……………

…………..……………..

# Catatan:
Apabila terdapat data Idle Capacity terbaru atau dari pembangunan IPA baru pada Kabupaten/Kota
pelaksana Hibah Air Minum Perkotaan, maka harus melengkapi Surat Pernyataan dari PIU dengan
format terlampir pada Lampiran 5.

paraf PIU: OPD/PDAM: