TAHUN ANGGARAN 2020

DESA :
KECAMATAN :
 2

LEMBARAN ISIAN
EVALUASI PENGELOLAAN KEUANGAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

:
Desa

Kecamatan :
: Nama :
Kepala Desa
No.Hp/Wa :
: Nama :
Kaur Keuagan Desa
No.Hp/Wa :
: Nama :
Ketua BPD
No.Hp/Wa :

Luas Wilayah :

Jumlah Penduduk :

Jumlah Penduduk Miskin :

Jumlah KK :

: Nomor :
APB Desa Awal/Induk
Tanggal :
: Nomor :
APB Desa Perubahan Ke-1
Tanggal :
: Nomor :
APB Desa Perubahan Ke-2
Tanggal :
: Nomor :
APB Desa Perubahan Ke-3
Tanggal :
: Nomor :
APB Desa Perubahan Ke-4
Tanggal :

I. APB Desa dan REALISASINYA (Per Desember 2020)

REALISASI/PENYERAP
NO URAIAN ANGGARAN (Rp.) SISANYA (Rp.)
AN(Rp.)
1. PADesa

2. Dana Desa
3. Alokasi Dana Desa
4. BHP, Retribusi dan L3
5. Bantuan Provinsi
6. Sumber Lain
JUMLAH
 3

II. KEGIATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DESA

A. PENDAPATAN ASLI DESA

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 4

B. DANA DESA (DD)

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 5

C. ALOKASI DANA DESA (ADD) OPERASIONAL DAN PEMBANGUNAN

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 6

D. BAGI HASIL PAJAK, RETRIBUSI DAN LELANG LEBAK LEBUNG (L3)

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 7

E. BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 8

F. PENDAPATAN LAINNYA

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 9

G. PROGRAM PADAT KARYA TUNAI DESA (PKTD)

Realisasi Prasasti Kegiatan

Anggaran Realisasi Sisa Anggaran
No. Uraian Kegiatan Fisik
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(%) Tidak
Ada
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Dst...

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 10

H. KEGIATAN BANTUAN LANGSUNG TUNAI DESA

JUMLAH JUMLAH DANA TANGGAL

NO URAIAN KETERANGAN
KPM (Rp.) DIBAYAR
1 2 3 4 5 6
1. BLT-DD APRIL

2. BLT-DD MEI

3. BLT-DD JUNI

4. BLT-DD JULI

5. BLT-DD AGST

6. BLT-DD SEPT

7. BLT-DD OKT

8. BLT-DD NOV

9. BLT-DD DES

Jumlah

*) jika ada perubahan KPM BLT-DD bulan berikutnya sebutkan alasan dalam keterangan

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 11

I. PENYALURAN DANA DESA

Tanggal
Jumlah Tanggal
Disalurkan
No. Penyaluran Penyaluran Penyerapan Keterangan
Dari RKUN Ke
Dari RKUN Dana
RKD
1 2 3 4 5 6

1. TAHAP I (40%)

2. TAHAP II (15%)

3. TAHAP II (15%)

4. TAHAP II (15%)

5. TAHAP III (20%)

Dst..

Jumlah (Rp.)

*) silahkan ditambahkan pada kolom diatas sesuai dengan jumlah dan persentase penyaluran yang diterima masing – masing
desa.

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 12

J. BADAN USAHA MILIK DESA (BUM Desa)

JUMLAH PENGHASILAN PERTAHUN

NO PERDES NO PERDES SUMBER
NO. NAMA BUMDESA JENIS USAHA PERMODALAN (Rp.)
PEMBENTUKAN PENYERTAAN DANA
(Rp.)
BUMDes MODAL BUMDes 2015 2016 2017 2018 2019 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Dst.

Jumlah (Rp.)

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,

Kepala Desa ....................

(......................................)
 13

K. LAIN-LAIN

1. Apakah desa sudah memiliki Peraturan Desa mengenai kewenangan dan Hak asal usul Desa?
Jawaban:

2. Apakah BPD berperan aktif dalam hal pengawasan kegiatan Desa dan apa saja bentuk pengawasannya?
Jawaban:

3. Apakah ada kendala dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan di desa?

Jawaban:

4. Dalam menentukan kriteria pekerja dalam pembangunan desa apakah sesuai dengan ketentuan pola padat karya tunai desa
dan di tetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa?
Jawaban:

5. Apakah ada pekerjaan yang tidak terselesaikan ditahun berjalan dan akan dilanjutkan pada tahun berikutnya?
Jawaban:

6. Apa saja bentuk transparansi kepada masyarkat dalam pengelolaan keuangan desa baik penganggaran maupun pelaporan
APBDesa?
Jawaban:

7. Apakah Desa menganggarkan BLT periode ketiga (bulan Oktober s.d Desember)? Jika tidak sebutkan alasannya
Jawaban:

8. Apakah ada Dana dari Alokasi Dana Desa (ADD) atau Dana Desa (DD) yang tidak terserap sampai dengah akhir tahun?
(ada/tidak ada) Jika ada sebutkan penyebabnya.
Jawaban:

9. Program/kegiatan apa saja yang menunjang penangan stunting di Desa anda? (sebutkan nama kegiatan dan pagu yang di
anggarkan)
Jawaban:

10. Apakah ada sisa Dana dari Alokasi Dana Desa (ADD) atau Dana Desa (DD) yang tidak terserap sampai dengah akhir tahun?
(ada/tidak ada) Jika ada sebutkan penyebabnya.
Jawaban:

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

(......................................)
 14

III. KESIMPULAN dan SARAN

1. KESIMPULAN

2. SARAN

.................,.......Desember 2020

Kaur Keuangan Ketua BPD Tim Pengelola Kegiatan

(..................................) (....................................) (....................................)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................

(......................................)