Formulir Isian Monitoring dan Evaluasi

Program / Kegiatan Pembangunan Desa

Tahun 2023

1. Nama Kegiatan :

Jenis Pekerjaan :

2. Lokasi Kegiatan
- Jalan/Kp./Kelompok :
- Desa :
- Kecamatan :

3. Jumlah Anggaran : Rp.

4 a. Kegiatan Fisik Kontruksi

Realisasi Pekerjaan
- Prosentase Fisik Konstruksi : ………….%.

- Keuangan (Rp) : ……………………… (……%)

b. Kegiatan Non Fisik

- Nama Penyedia Barang/Jasa :
- Nama Kelompok :
- Nama Ketua :
- Jumlah Anggota :
- Jenis bantuan yang diterima :
- Luas Area Penerima Manfaat :

Realisasi Pekerjaan
- Fisik Pekerjaan : ………….%.

- Keuangan (Rp) : ……………………… (……%)

5. PAJAK DI STOR
PPN : Rp. ……………………… Tgl. ……………………..
PPh. Pasal …….. : Rp. ……………………… Tgl. ……………………..
PPh Pasal ……… : Rp. ……………………… Tgl. ……………………..

6. Output Pekerjaan :

7. Permasalahan yang dihadapi :

8. Tindak Lanjut yang diperlukan :

9. Pihak yang diharapkan dapat :

Memberikan Penyelesaian Masalah

Nama Desa, Oktober 2023

Kepala Desa…....

(………………………………..)
LAMPIRKAN
1 FOTO KEGIATAN
2 STORAN PAJAK + E BILLING
FORM ISIAN DATA SALUR BLT DANA DESA TAHUN ANGGARAN 2023

SALUR 1 (TRIWULAN KE 1 ) SALUR 2 (TRIWULAN KE 2 ) SALUR 3 (TRIWULAN KE 3 ) SALUR 4 (TRIWULAN KE 4 )

DESA Tanggal Tanggal Banyaknya Tanggal Jumlah Tanggal Banyaknya Tanggal Jumlah Tanggal Banyaknya Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal Banyaknya Jumlah
Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah (Rp)
Salur Penyaluran KPM Salur (Rp) Penyaluran KPM Salur (Rp) Penyaluran KPM (Rp) Salur (Rp) Penyaluran KPM (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Nama Desa, Oktober 2023

Catatan : Kepala Desa…....
1. Kolom 2, 7, 12, 17 disi dengan tanggal penyaluran dari RKUD ke RKD
2. Kolom 4, 9, 14, 19 diisi dengan tanggal penyaluran ke KPM

(………………………………..)