CONTOH-CONTOH FORMAT

DALAM PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

MELALUI PENYEDIA

DENGAN CARA

PERMINTAAN PENAWARAN
A. PENGUMUMAN PERENCANAAN PENGADAAN

KOP DESA

PENGUMUMAN
Nomor : ....../....../.... ..../2021

Berdasarkan Berita Acara Hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan

Desa (Musrenbangdes) dalam penyusunan RKP Desa Tahun .... yang dilaksanakan
pada tanggal ........, bersama ini kami sampaikan Pengumuman Rencana
Pengadaan Barang/Jasa Tahun Anggaran .... sebagai berikut:

Nilai Jenis Keluaran/Output Nama Nama

No Nama Kegiatan Lokasi Waktu
Pengadaan Pengadaan Volume Satuan PKA TPK
1.
2.
3.
4.
5.
....
Keterangan : kegiatan dan nilai pengadaan tergantung pada pagu definitif
yang akan diterima oleh desa pada tahun berkenaan.

Demikian pengumumam ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

KEPALA DESA ......

......................
B. DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
1. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

PAKET PEKERJAAN ........
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

Nama Kegiatan/ Tim Pelaksana Waktu Pelaksanaan Nilai Kegiatan/

Pekerjaan Kegiatan kegiatan/Pekerjaan Pekerjaan

Jumlah waktu ...………..

(hari/bulan)

(Tanggal/bulan) …. sampai
dengan (tanggal/bulan) …...
tahun ….

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
2. Gambar Rencana Kerja

GAMBAR RENCANA KERJA

GAMBAR RENCANA

KABUPATEN
NGAWI

KECAMATAN
...............

DESA
...............

LOKASI
...............

JUDUL GAMBAR
...............

Skala
1 : ......

Catatan : Gambar dapat dibuat secara manual

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/Spesifikasi Teknis
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PAKET PEKERJAAN ...........
DESA ..... KECAMATAN .....
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

1. Latar Belakang
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
2. Penerima Manfaat
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
3. Cara Pelaksanaan Kegiatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
4. Pelaksana Dan Penanggungjawab Kegiatan
Pelaksana kegiatan ini adalah Tim Pelaksana Kegiatan (kondisional jika
pengadaan dibantu oleh TPK) dengan susunan keanggotaan sebagai
berikut :
ketua : ……………….
sekretaris : ……………….
anggota : ……………….
Adapun Pelaksana Kegiatan Anggaran adalah …………………
selaku Kepala Seksi/Kaur ........ Desa ………
5. Jadwal Kegiatan
..................................................................................................................
..................................................................................................................
...........................................................
6. Biaya Yang Diperlukan
Biaya yang diperlukan untuk melaksanakan paket kegiatan
……………… adalah sebesar Rp. ………………………
(……………………………………………) sebagaimana diuraikan pada
Spesifikasi Teknis dan Harga Perkiraan sendiri (HPS).
 (nama desa), tanggal – bulan – tahun
Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

b. Spesifikasi Teknis

SPESIFIKASI TEKNIS
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

No. Nama Barang Spek (Spesifikasi Teknis)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

Petunjuk pengisian :
Kepala Seksi/Kepala Urusan mendiskripsikan spesifikasi teknis dari
kebutuhan yang diperlukan tanpa menyebutkan merk. Penyebutan merk
dimungkinkan terhadap :
- Komponen barang/jasa;
- Suku cadang;
- Bagian dari satu sistem yang sudah ada.
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Bidang :
Sub Bidang :
Kegiatan :
Sumber Dana :

Perkiraan Harga Jumlah

No. Jenis Barang Volume Satuan
Satuan Harga

Jumlah
PPN ...%
Jumlah Total
Terbilang : (...................................)

(nama desa), tanggal – bulan – tahun

Pelaksana Kegiatan Anggaran
Kasi/Kaur ...

......................

*Catatan : harga perkiraan diperoleh dari survey harga pasar

5. Contoh Format Survey Harga Pasar

SURVEY HARGA PASAR

Nama Penyedia :
Alamat :

No. Nama Barang Harga

* Catatan :
a. dalam hal hanya terdapat 1 (satu) Penyedia, maka harga pasar adalah
harga yang ditawarkan Penyedia tersebut.
b. dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) Penyedia, maka harga pasar adalah:
1. harga yang paling banyak ditemukan; atau
2. harga yang paling rendah jika tidak ada harga sebagaimana dimaksud
pada angka 1.
c. Survey harga pasar juga dapat menggunakan daftar harga yang
dikeluarkan oleh penyedia.
6. Rancangan Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
ANTARA
PEMERINTAH DESA .... KECAMATAN .....
DENGAN
(NAMA PENYEDIA)*
TENTANG
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

NOMOR : (NOMOR REGISTER DESA)

NOMOR : (NOMOR REGISTER PENYEDIA)

Pada hari ini .... tanggal ....... bulan .... tahun ..... bertempat di ............. yang
bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ...........
Jabatan : ...........
Alamat : ...........
Selaku Pelaksa Kegiatan Anggaran Bidang ............ berdasarkan
Keputusan Kepala Desa ....... Nomor ........ Tanggal ........ Tentang
Pembentukan Tim Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan
Desa .................*, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Desa ..... Kecamatan ........., Selanjutnya disebut Pihak
Kesatu.
II. Nama : ...........
Jabatan : ...........
Alamat : ...........
Bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan/Pemasok/Toko** .................., selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua yang selanjutnya disebut dengan Para Pihak.

Berdasarkan kewenangannya masing-masing Para Pihak setuju dan sepakat

untuk melaksanakan perjanjian, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Maksud dan Tujuan

Maksud dibuatnya Surat Perjanjian ini adalah untuk memberikan landasan
hukum bagi Para Pihak dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa di
Desa, sedangkan tujuan dari dibuatnya Surat Perjanjian ini adalah agar
 pelaksanaan pengadaan barang/jasa dapat dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang telah disetujui dan disepakati oleh Para Pihak.
2. Objek
Objek dalam Surat Perjanjian ini adalah Pengadaan untuk .... (misal belanja
modal bahan baku, belanja modal kendaraan darat bermotor, belanja modal
mebuelair dan aksesoris ruangan).
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari Surat Perjanjian ini adalah (contoh Pengadaan bahan
bahan baku untuk pembangunan jalan di Dusun ..... Desa ......
Kecamatan .......) pada Kegiatan (contoh
Pembangunan/Rehabilitasi/Peningkatan/ Pengerasan Jalan Desa) yang
bersumber dari APB Desa Tahun Angaran .....
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan Surat Perjanjian ini adalah berdasarkan Pengadaan
Barang/Jasa di Desa melalui Penyedia dengan metode .............(pilih salah
satu antara : Permintaan Penawaran atau Lelang).

5. Hak dan Kewajiban Para Pihak

a. Hak dan kewajiban Pihak Kesatu:
1) Mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh
Penyedia;
2) Meminta laporan secara berkala mengenai pelaksanaan pekerjaan
yang dilakukan oleh Penyedia;
3) Memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan
oleh Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat
Perjanjian;
4) Membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam
Surat Perjanjian kepada Pihak Kedua.

b. Hak dan kewajiban Pihak Kedua:

1) Menerima pembayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
harga yang telah ditentukan dalam Surat Perjanjian;
2) Meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari
Pihak Kesatu untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan sesuai Surat
Perjanjian;
3) Melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara berkala kepada Pihak
Kesatu;
4) Melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian;
5) Melaksanakan dan menyelesaikan seluruh item-item pekerjaan secara
cermat, akurat dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan
rincian pekerjaan dalam Surat Perjanjian;
6) Memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk
pemeriksaan pelaksanaan yang dilakukan Pihak Kesatu;
7) Menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Surat Perjanjian.

6. Pembiayaan
a. Nilai Pekerjaan
Total nilai pekerjaan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan kuantitas dan harga satuan pekerjaan
sebagaimana tercantum dalam hasil negosiasi adalah sebesar Rp.
…………………….* (……………………………). Dengan rincian sebagai
berikut:
 Jumlah
Nama Harga
No. Volume Satuan Harga
Barang/Jasa (Rp).
(Rp.)
1
.
2
3.
.
dst

JUMLAH TOTAL

b. Mekanisme Pembayaran
(1) Pembayaran dilakukan berdasarkan prestasi pekerjaan dari Pihak
Kedua yaitu dilakukan setelah Pihak Kesatu melalui TPK melakukan
pemeriksaan yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
Barang/Jasa dan Berita Acara Serah Terima Barang/Jasa;
(2) Pembayaran dilakukan secara non tunai melalui transfer ke rekening
Bank ………. Cabang ....... nomor …… Atas nama pimpinan/pemilik
perusahaan/pemasok/toko** …………
(3) Pihak Kedua menandatangani kwitansi yang dibutuhkan sesuai
dengan ketentuan dalam pengelolaan keuangan desa.

7. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Masa pelaksanaan pekerjaan mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal
ditandatangani Surat Perjanjian ini dan Pihak Kedua sanggup
menyelesaikan keseluruhan pekerjaan dalam jangka waktu ………
(……………..) hari.

8. Penyelesaian Perselisihan
a. Dalam hal terjadi perselisihan antara Para Pihak dalam Pengadaan,
maka terlebih dahulu menyelesaikan perselisihan tersebut melalui
musyawarah untuk mufakat.
b. Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana pada huruf a tidak
mencapai mufakat, maka penyelesaian perselisihan dilakukan melalui
musyawarah dipimpin oleh Kepala Desa.
c. Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan huruf b tidak tercapai, maka penyelesaian perselisihan tersebut
dapat dilakukan melalui layanan penyelesaian sengketa kontrak
pengadaan atau pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan-undangan.

9. Ketentuan Keadaan Kahar

a. Keadaan kahar merupakan salah satu keadaan yang terjadi di luar
kehendak para pihak dan tidak dapat diperkirakan sebelumnya,
sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Surat Perjanjian menjadi
tidak dapat dipenuhi. Keadaan kahar meliputi:
1) Bencana alam;
2) Bencana sosial; dan/atau
3) Kebakaran.
b. Dalam hal terjadi keadaan kahar, penyedia Barang/Jasa
memberitahukan tentang terjadinya keadaan kahar kepada TPK secara
tertulis dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak
 terjadinya keadaan kahar, dengan menyertakan salinan asli pernyataan
kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan terjadinya
keadaan kahar tidak dikenakan sanksi;
d. Setelah terjadinya keadaan kahar, Para Pihak dapat melakukan
kesepakatan kembali dan selanjutnya dituangkan dalam perubahan
Surat Perjanjian.

10. Pengakhiran Kerjasama

Pihak Kesatu secara sepihak dapat melakukan pemutusan surat perjanjian
apabila:
a. waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan Pihak
Kedua sudah melampaui 14 (empat belas) hari kalender;
b. Pihak Kedua lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah
ditetapkan oleh Pihak Kesatu; dan
c. Pihak Kedua terbukti melakukan Korupsi, Kolusi, Nepotisme, kecurangan
dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh
instansi yang berwenang.

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak pada tanggal
dan tempat seperti tersebut diawal Surat Perjanjian ini dalam rangkap 3 (tiga),
masing-masing bermeterai cukup serta mempunyai kekuatan pembuktian yang
sama untuk kepentingan Para Pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama

................................... ...................................
C. FORMAT DOKUMEN PENGADAAN LAINNYA
1. Pakta Integritas Anggota TPK

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ................................
Jabatan : Ketua TPK
2. Nama : ................................
Jabatan : Sekretaris TPK
3. Nama : ................................
Jabatan : Penanggungjawab Teknis*
4. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK
5. Nama : ................................
Jabatan : Anggota TPK

Dalam rangka pengadaan barang/jasa untuk paket pekerjaan ......... di

Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten Ngawi, dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN);
2. Akan melaksanakan proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan; dan
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, dikeluarkan dari
keanggotaan TPK, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Penanggungjawab Teknis* Ketua TPK

............................... ...............................
(ttd dan nama lengkap) (ttd dan nama lengkap)
Sekretaris TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Anggota TPK

...............................
(ttd dan nama lengkap)
Keterangan : jika Pengadaan tidak dibantu TPK, maka Pakta Integritas dibuat
oleh Kasi/Kaur
 2. Surat Penyampaian Dokumen Persiapan Pengadaan Melalui Penyedia dari
Kasi/Kaur kepada TPK

KOP DESA

(nama desa), (tgl) ...(bln)...tahun...

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Ketua TPK Paket Kegiatan/
Perihal : Persiapan Pengadaan pekerjaan ......
Melalui Penyedia Di –
TEMPAT

Dalam rangka pelaksanaan pengadaan barang/jasa untuk

paket kegiatan/pekerjaan .............., bersama ini kami sampaikan
dokumen persiapan pengadaan yang meliputi sebagai berikut :
1. Waktu pelaksanaan pekerjaan;
2. Gambar rencana kerja (apabila diperlukan);
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)/spesifikasi teknis (apabila
diperlukan);
4. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); dan
5. Rancangan surat perjanjian.

Selanjutnya kami minta agar Saudara bersama tim dapat

mempersiapkan proses pelaksanaan pengadaan melalui melalui
penyedia dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Kasi/Kaur .............
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

......................

Keterangan : jika pengadaan tidak dibantu TPK, maka dokumen persiapan

Pengadaan dibawa oleh Kasi/Kaur

3. Format Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

 KOP PENYEDIA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik
perusahaan/toko pemasok/penyedia barang/jasa* yang bergerak dibidang
jasa/perdagangan* ..........................................................., yaitu:

Nama perusahaan/toko : ...................................................................

pemasok/penyedia
barang/jasa*

Alamat : ...................................................................

Nomor Telpon : ...................................................................

NPWP : ...................................................................

Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/pengadaan

bahan/material* ………………………. Sesuai dengan yang dipesankan oleh
TPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

Yang membuat pernyataan

Materai cukup

............................
(Nama terang)

4. Pengadaan Melalui Penyedia Dengan Cara Permintaan Penawaran

a. Surat Permintaan Penawaran

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........... KECAMATAN ............... KABUPATEN NGAWI
Alamat : ............................

(nama desa), (tgl) ...(bln)...(tahun)

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Direktur Perusahaan /Pemilik
Perihal : Permintaan Penawaran Toko .....................................
di
Tempat

Dalam rangka pengadaan barang/jasa untuk paket

kegiatan/pekerjaan .......... di Desa ........... Kecamatan ........,
bersama ini mengundang Perusahaan/Pemasok/Toko* Saudara
untuk mengikuti proses pengadaan barang/jasa dengan cara
Permintaan Penawaran, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Nama Pekerjaan : ...................................................
Lingkup
Pekerjaan/Spek* : terlampir
Nilai Total HPS : Rp. ............................................
Sumber Dana : DD/ADD/PAdesa* TA .......
2. Kami harapkan penawaran tertulis dari saudara dan surat
pernyataan kebenaran usaha (format terlampir) dapat
disampaikan kepada kami Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Desa …………….. beralamat di ………………, paling lambat
pada hari ……… tanggal …. Pukul ……………. WIB.
3. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ……
(………………...) hari kalender.
4. Jadwal pelaksanaan kegiatan pengadaan barang/jasa
dengan cara permintaan penawaran selengkapnya sebagai
berikut :

No. Kegiatan Pelaksanaan Pengadaan Ket.

 Tanggal Waktu Tempat
1. Pemasukan ......... s/d ......... .........
dan ....... s/d
Pembukaan .......
Dokumen
Penawaran
2. Evaluasi Teknis ......... s/d ......... .........
dan Biaya ....... s/d
.......
3. Negoisasi ......... s/d ......... .........
Harga ....... s/d
.......

Demikian surat permintaan penawaran ini kami buat, atas

perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua

............................
 Daftar Kuantitas dan Harga*
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan/Pekerjaan …………………………

Nama Spesifikasi Harga Jumlah

No volume Satuan
Barang/Jasa Teknis Satuan Harga
1. ………………… …………… ………. ………
2. ………………....
.. ……………
………… ………. ………
3. ………………… …………
.. …………… ………. ………
dst .. …………
Total Rp.………………………………
PPN …..% Rp. ……………………………...
Jumlah Total Rp. ……………………………...

Terbilang : ( ………………………………………………………………….)

Tim Pelaksana Kegiatan

Ketua

............................
b. Surat Penawaran

(KOP PENYEDIA)

SURAT PENAWARAN

(nama desa), (tgl) ...(bln)...(tahun)

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Penawaran Pekerjaan ..........................................................

Kepada Yth:
Ketua TPK Paket Pekerjaan .............................
Desa ....... Kecamatan .....
Di-
Tempat

Mencukupi Surat Permintaan Pewaran dari Saudara pada

Tanggal ........., bersama Ini kami mengajukan penawaran untuk paket
kegiatan/pekerjaan ……………………………………… di Desa ……………,
sebesar Rp. ………………… (terbilang), dan kami sanggup melaksanakan
pekerjaan tersebut selama …………….. ( ………………. ) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga; dan
2. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang berlaku, dan atas
perhatian dan kerjasamanya diucapan terima kasih.

Direktur/Pemilik Toko/Perusahaan ................

.......................................
(ttd, nama terang dan cap)
 Daftar Kuantitas dan Harga*
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan/Pekerjaan …………………………

Nama Spesifikasi Harga Jumlah

No volume Satuan
Barang/Jasa Teknis Satuan Harga
1. ………………… …………… ………. ……… …………. …………..
2. ………………....
.. ……………
………… ………. ……… …………. ………….
3. ………………… …………
.. …………… ………. ……… …………. …………..
dst .. …………
Total Rp.………………………………
PPN …..% Rp. ……………………………...
Jumlah Total Rp. ……………………………...
*Untuk Pekerjaan Konstruksi

Terbilang : ( ………………………………………………………………….)

Direktur/Pemilik Toko/Perusahaan ................

.......................................
(ttd, nama terang dan cap)
c. Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN *

Pada hari ini ………… tanggal …………. Bulan ………….. tahun

………………., kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………. Nomor ………………. Tanggal ……………………, telah
melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :

Kegiatan : ……………………………………
Lingkup pekerjaan : ……………………………………
Lokasi : ……………………………………
Nilai HPS : Rp… ………………..
Sumber dana : ADD/DD Tahun Anggaran ........

Dengan rincian sebagai berikut :

1. Perusahaan/toko/pemasok* yang telah memasukan penawaran dalam
proses pengadaan dengan cara permintaan penawaran sebanyak
………….. dan memenuhi persyaratan untuk dievaluasi, yaitu :
Nama Perusahaan/Toko Alamat
Toko ………………… ………………………………………….

2. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Uraian Ada/Tidak ada Hasil evaluasi

1 Evaluasi Administrasi
Surat pernyataan …………… (memenuhi
kebenaran usaha syarat/
tidak memenuhi)*
2 Evaluasi Teknis
- Spesifikasi teknis ………………. Sesuai/Tidak
- Waktu pelaksanaan ………………. sesuai*
pekerjaan

3 Evaluasi Harga (Kewajaran Harga)*

Daftar Kuantitas dan harga ………………. Lulus/tidak
lulus,
…….% dari HPS

Dari hasil evaluasi Penawaran, Penyedia (…………..

perusahaan/pemasok/toko*) dinyatakan lulus memenuhi persyaratan teknis
dan harga, selanjutnya TPK akan mengadakan negosiasi terhadap penyedia
yang lulus tersebut sebelum ditetapkan menjadi pelaksana pekerjaan.

Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan

Desa ........ Kecamatan .......
Penanggungjawab Teknis* Ketua TPK

(ttd dan nama lengkap) (ttd dan nama lengkap)

Sekretaris TPK

(ttd dan nama lengkap)

Anggota TPK

(ttd dan nama lengkap)

Anggota TPK

(ttd dan nama lengkap)

d. Berita Acara Hasil Negosiasi

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, kami selaku Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa ………………….. yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Desa …………………. Nomor ……………….
Tanggal ……………………, telah melaksanakan negosiasi harga untuk :
Kegiatan : …………………………………………………
Lingkup pekerjaan : …………………………………………………
Lokasi : …………………………………………………

Penawaran harga dari Perusahaan/Toko/Pemasok* …..…….

…………………….
Alamat : …………………………………………………
Harga Penawaran : Rp. ……………………………...................
Terbilang : …………………………………………………

Setelah dilakukan negosiasi, terhadap harga penawaran disepakati harga

menjadi sebesar : Rp. ………………..
Terbilang : ………………………………………………………………..
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti

pembelian antara Kasi/Kaur* …………………. Sebagai pelaksana kegiatan
anggaran dengan pemimpin/pemilik * perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

A.n. Tim Pelaksana

Pemimpin/pemilik* Kegiatan ............... Desa .......
perusahaan/toko/pemasok* Kecamatan ................
Ketua

............................. .............................
 HASIL NEGOSIASI HARGA PENAWARAN
KEGIATAN : ………………………………………………………………………..

Total Harga Total Harga

Nama Harga
No. Volume Satuan Penawaran Negosiasi
Barang/Jasa (Rp) Ket.
(Rp) (Rp)
1.
2.
3.
4.
Dst

Total harga kesepakatan Rp. …………………………

Terbilang ……………………………………………………….

Atas Nama
Tim Pelaksana Kegiatan ...............
Pemimpin/pemilik* Desa ....... Kecamatan ................
perusahaan/toko/pemasok* Ketua

............................. .............................
5. Perubahan/Adendum Surat Perjanjian

ADENDUM
SURAT PERJANJIAN
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

NOMOR : .....................
NOMOR : .....................

Adendum ini dibuat pada hari ini .... tanggal ....... bulan .... tahun ..... bertempat
di ............. yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Nama : ...........
Jabatan : ...........
Alamat : ...........
Selaku Pelaksa Kegiatan Anggaran Bidang ............ berdasarkan
Keputusan Kepala Desa ....... Nomor ........ Tanggal ........ Tentang
Pembentukan Tim Pelaksanaan Pengelolaan Keuangan
Desa .................*, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Desa ..... Kecamatan ........., Selanjutnya disebut Pihak
Kesatu.
II. Nama : ...........
Jabatan : ...........
Alamat : ...........
Bertindak untuk dan atas nama
Perusahaan/Pemasok/Toko** .................., selanjutnya disebut
sebagai Pihak Kedua.
Pihak Kesatu dan Pihak Kedua yang selanjutnya disebut dengan Para Pihak.

Para Pihak secara bersama-sama terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai

berikut:
1. Sebelumnya telah saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerja
pelaksanaan paket pekerjaan …………………, yang dilaksanakan
berdasarkan Surat Perjanjian Nomor ........ dan Nomor ..........
Tanggal ............;
2. Bahwa, sehubungan …..…………………............................................;
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1
dan angka 2, maka Para Pihak sepakat Surat Perjanjian perlu dilakukan
adendum;

Selanjutnya Para Pihak sesuai dengan kewenangannya masing-masing

sepakat untuk membuat dan menandatangani Adendum ini dengan ketentuan
sebagai berikut :
1. ...... (berisi hal-hal yang dilakukan perubahan) ...........................................;
2. Hal-hal yang tidak mengalami perubahan tetap mengacu kepada Surat
Perjanjian Nomor ………… dan Nomor ........ Tanggal ………… untuk
melaksanakan pekerjaan ........................................;
3. Hal-hal yang telah diatur dalam Surat Perjanjian sebagaimana dimaksud
pada angka 2 dan tidak ditentukan lain dalam adendum ini tetap berlaku
 dan mengikat bagi Para Pihak.

Demikian Adendum Surat Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada tanggal dan tempat seperti tersebut diawal Surat Perjanjian ini
dalam rangkap 3 (tiga), masing-masing bermeterai cukup serta mempunyai
kekuatan pembuktian yang sama untuk kepentingan Para Pihak.

Pihak Kedua Pihak Pertama

................................... ...................................

Mengetahui,
Kepala Desa ........

...................................
6. Berita Acara Hasil Pemeriksaan

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, bertempat di .......... telah
dilakukan pemeriksaan hasil Pengadaan melalui Penyedia berupa :

Nama Kegiatan : …………………………………………

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………
Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Kasi/Kaur ........... selaku Pelaksana

Kegiatan Anggaran, dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Barang hasil Pengadaan berupa:
No. Nama Barang Kuantitas Satuan Spek (Spesifikasi
Teknis)

2. Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam

kondisi baik, lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan dibuat untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memeriksa, Yang menyerahkan,

Kasi/Kaur ............. Pemilik Perusahan/toko ......
Selaku PKA Selaku Penyedia

............................. .............................
7. Pengumuman Hasil Pengadaan Melalui Penyedia

PENGUMUMAN
HASIL PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
PAKET PEKERJAAN ................
DESA ..... KECAMATAN ..... KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN ....

Sehubungan dengan kegiatan pengadaan barang/jasa melalui penyedia yang

dibiayai dari ……. Tahun Anggaran …………. Pada Desa ……….. telah selesai
dilaksanakan, bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tersebut sebagai berikut :

1. Nama Kegiatan : ................................................................

2. Nama Penyedia : ................................................................
3. Nilai Pengadaan : ................................................................
4. Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
5. Lokasi : ................................................................
6. Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)
Pekerjaan

Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk dapat diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

(tempat), (tanggal) – (bulan) – (tahun)

A.n. Tim Pelaksana Kegiatan ...............
Desa ....... Kecamatan ................
Ketua

.............................
8. Berita Acara Serah Terima
a. Berita Acara Serah Terima Melalui Penyedia
1) Laporan Pemeriksaan Pengadaan oleh TPK

TIM PELAKSANA KEGIATAN

DESA ........... KECAMATAN ............... KABUPATEN NGAWI
Alamat : ............................

(nama desa), (tgl) ...(bln)...(tahun)

Nomor : 027/....../......./..... Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Seksi/Urusan .............
Perihal : Laporan Hasil Desa ......................................
Pemeriksaan di
Tempat

Sehubungan telah dilaksanakannya kegiatan

Pengadaan barang/jasa paket pekerjaan
…………………………………………………., oleh penyedia
Perusahaan/Toko/Pemasok* …………….., beralamat di
……………., dengan ini kami sampaikan bahwa telah dilakukan
pemeriksaan pengadaan pada hari ………………… tanggal
……………. Bulan …………….. tahun ……………………. dengan
hasil …… (baik/tidak baik*) sesuai dokumen pengadaan.

Demikian laporan ini kami buat, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

A.n. Tim Pelaksana Kegiatan ........

Desa ....... Kecamatan ................
Ketua

.............................
2) Berita Acara Serah Terima dari Penyedia kepada PKA

BERITA ACARA SERAH TERIMA

HASIL KEGIATAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA

Pada hari ini …… tanggal …… bulan …… tahun ……, penyedia (pemilik)

Toko ……………… yang beralamat di …………………………………..
telah menyelesaikan 100% (seratus persen) pekerjaan dan menyerahkan
hasil pekerjaan kegiatan pengadaan dengan baik sesuai dengan
Bukti Transaksi/Surat Perjanjian Nomor …………… Tanggal …………*
Selanjutnya Kasi/Kaur* …………… Desa ……………… menerima hasil
pelaksanaan pekerjaan berupa kegiatan sebagai berikut :

Nama Kegiatan : …………………………………………

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. ……………………
Output/Keluaran : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : …………………………………………
Waktu Penyelesaian : (tanggal mulai dan tanggal selesai)

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kasi/Kaur ............. Pemilik Perusahan/toko ......
Selaku PKA Selaku Penyedia

............................. .............................
9. Berita Acara Penyerahan dari Kasi/Kaur selaku PKA kepada Kepala Desa
selaku PKPKD

BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PENGADAAN

Pada hari ini ………… tanggal …………. bulan ………….. tahun ……….,
Kasi/Kaur* ……………….. selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA) Desa
………………….. yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa
…………………. Nomor ………………. Tanggal …………………… Tahun
Anggaran ………, menyerahkan seluruh hasil kegiatan pengadaan berdasarkan
DPA Tahun Anggaran ……. dengan baik. Selanjutnya Kepala Desa
…………………. menerima hasil pengadaan pekerjaan berupa kegiatan antara
lain:

Nama Kegiatan : .................................................

Nilai Pengadaan sebesar : Rp. …………………….................
Keluaran/Output : (terdiri dari volume dan satuan)
Lokasi : .................................................

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan dibuat untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Kepala Desa ............. Kasi/Kaur .............
Selaku PKPKD Selaku PKA

............................. .............................