PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MALAHAR

BUKTI PEMBELIAN
Nomor : /PPK-Pusk-Mlhr /II/2016

Sehubungan Pekerjaan Pengadaaan Belanja Alat Listrik Dan Elektronik ( Lampu Pijar, baterry Kering ) pada
Puskesmas Malahar TA. 2016, maka dengan ini kami memerintahkan saudara Yohanes Jalda Sengui, Pemilik CV
Karya Jaya untuk mengadakan barang-barang berupa :

Belanja alat Listrik dan Elektonik ( Lampu Pijar, Battery kering )

Harga Total
No. Nama Barang Volume Satuan
Satuan (Rp) (Rp)

Puskesmas
1 Bola Lampu Energy Sever 23 Wat 12 buah 65,000 780,000
2 Bola Lampu Energy Sever 11 Wat 10 buah 45,000 450,000
3 Lampu Hias Gantung 1 buah 100,000 100,000
4 Stop Kontak 5 buah 35,000 175,000
5 Fiting Tempel 6 Buah 16,000 96,000
6 Kabel roll 1 buah 100,000 100,000
Total 1,701,000
Jumlah : 1,701,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah

Barang barang dimaksud diatas sudah termasuk pajak-pajak dan agar diserahkan pada kami, paling lama 7 hari.
Demikian untuk maklum dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Malahar, Juni 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Barang Pejabat Pembuat Komitmen
Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
TA.2016

Yohanes Jalda Sengui I Gede Suteja, S.KM

Direktur NIP. 19690908 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku
Panitia Penerima Barang yang terbentuk sesuai Keputusan Pejabat Pengguna Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumba Timur TA. 2016 tentang Penetapan Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dan Pejabat Pemeriksa / Penerima Hasil
Pekerjaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur Nomor : Dinkes. 440/18/I/2016,tanggal 5 Januari 2016 atas nama:

No. Nama/ NIP Jabatan

Yulius H. Meha, S.KM

1. Pejabat Pemeriksa/ Penerima Hasil Pekerjaan
19681015 199303 1 016

Sesuai Bukti Pembelian Dinas Kesehatan Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016, tanggal 11 Agustus 2016 tentang Belanja Alat Listrik
dan Elektronik ( Lampu Pijar, battery kering ) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur (Puskesmas Malahar) Tahun 2016,
maka setelah kami melaksanakan kegiatan Pemeriksaan/ Penelitian terhadap barang dimaksud yang telah disediakan oleh rekana
:
Nama : Yohanes Jalda Sengui
Jabatan : Direktur CV Karya Jaya
Alamat : Waingapu

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Belanja alat Listrik dan Elektonik ( Lampu Pijar, Battery kering )

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
Puskesmas
1 Bola Lampu Energy Sever 23 Wat 12 buah 65,000 780,000
2 Bola Lampu Energy Sever 11 Wat 10 buah 45,000 450,000
3 Lampu Hias Gantung 1 buah 100,000 100,000
4 Stop Kontak 5 buah 35,000 175,000
5 Fiting Tempel 6 Buah 16,000 96,000
6 Kabel roll 1 buah 100,000 100,000
Total 1,701,000
Jumlah : 1,701,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah

Dan kesimpulan sebagai berikut :

Bahwa Barang barang tersebut telah diteliti dan diperiksa kebenarannya oleh Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan, dan
semuanya dinyatakan dalam keadaan benar, baru, baik dan lengkap dan selanjutnya dapat diserahterimakan oleh Penyedia kepa
Pejabat Pembuat Komitmen.
Sehingga Penyedia Barang tersebut telah selesai mengadakan pekerjaan pengadaan tersebut

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Tahun Anggaran 2016,

Yohanes Jalda Sengui Yulius H. Meha, S.KM

Direktur NIP. 19780502 200903 1 002
U

angan di bawah ini selaku

ang Dinas Kesehatan
emeriksa / Penerima Hasil
uari 2016 atas nama:

ma Hasil Pekerjaan

entang Belanja Alat Listrik

mas Malahar) Tahun 2016,
ah disediakan oleh rekanan

ma Hasil Pekerjaan, dan

akan oleh Penyedia kepada

ma Hasil Pekerjaan
Sumba Timur
n 2016,

, S.KM
903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : Dinkes.440/758/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Dua Ribu Enam Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : I Gede Suteja, S.KM
NIP : 19690908 199303 1 009
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Alamat : Jln. R Suprapto No. 22 telp. (0387) 61050 - Waingapu
Menjalankan jabatan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Pejabat Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur Nomor : Dinkes.440/17/I/2016 tangga
Januari 2016 dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten
Sumba Timur, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yohanes Jalda Sengui

Jabatan : Direktur CV Karya Jaya
Alamat : Waingapu
Berdasarkan :

1. Bukti Pembelian Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah
menerima dari PIHAK KEDUA Belanja Alat Listrik dan Elektorik ( Lampu Pijar, Battery Kering ) Dengan Nilai Rp. 1. 701.000 ,-
( Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah) Dengan Perincian Sebagai Berikut :

Belanja alat Listrik dan Elektonik ( Lampu Pijar, Battery kering )

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
Puskesmas
1 Bola Lampu Energy Sever 23 Wat 12 buah 65,000 780,000
2 Bola Lampu Energy Sever 11 Wat 10 buah 45,000 450,000
3 Lampu Hias Gantung 1 buah 100,000 100,000
4 Stop Kontak 5 buah 35,000 175,000
5 Fiting Tempel 6 Buah 16,000 96,000
6 Kabel roll 1 buah 100,000 100,000
Total 1,701,000
Jumlah : 1,701,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah

PIHAK PERTAMA
PENYEDIA Pejabat Pembuat Komitmen
Pemilik CV Karya Jaya Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
TA.2016

Yohanes Jalda Sengui I Gede Suteja, S.KM

Direktur NIP. 19690908 199303 1 009
APU

rtanda tangan dibawah ini :

tusan Pejabat Pengguna

nkes.440/17/I/2016 tanggal 05
a Pemerintah Kabupaten

PIHAK PERTAMA telah

an Nilai Rp. 1. 701.000 ,-

ERTAMA
buat Komitmen
Kab. Sumba Timur
2016

teja, S.KM
8 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
JLN. R. SUPRAPTO NO. 22 ' (0381) 61050 - Fac. 62250 WAINGAPU

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : Dinkes.440/837/VIII/2016

Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan Agustus Tahun Dua Dua Ribu Enam Belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan (Puskesmas Malahar) Kab. Sumba Timur
Alamat : Malahar
Selanjutnya disebut " PIHAK PERTAMA"

2. Nama : I Gede Suteja, S.KM

Jabatan : 19690908 199303 1 009
Alamat : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
Selanjutnya disebut " PIHAK KEDUA"

Berdasarkan :
1. Bukti Pembelian Nomor : Dinkes.440/756/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : Dinkes.440/757/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016
3. Berita Acara Serah terima Barang Nomor : Dinkes.440/758/VIII/2016 Tanggal : 11 Agustus 2016

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah mene
dari PIHAK KEDUA Belanja Alat Listrik dan Elektronik ( Lampu Pijar, Battery Kering ) dengan nilai Rp. 1. 701.000,- (Satu Juta Tuju
Ratus Satu Ribu Rupiah) dengan Perincian Sebagai Berikut :

Belanja alat Listrik dan Elektonik ( Lampu Pijar, Battery kering )

Harga
Total
No. Nama Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)
Puskesmas
1 Bola Lampu Energy Sever 23 Wat 12 buah 65,000 780,000
2 Bola Lampu Energy Sever 11 Wat 10 buah 45,000 450,000
3 Lampu Hias Gantung 1 buah 100,000 100,000
4 Stop Kontak 5 buah 35,000 175,000
5 Fiting Tempel 6 Buah 16,000 96,000
6 Kabel roll 1 buah 100,000 100,000
Total 1,701,000
Jumlah : 1,701,000
Terbilang : Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan (Puskesmas Malahar) Dinas Kesehatan Kab. Sumba Timur
Kabupaten Sumba Timur TA.2016

Ns. Darius Rada Ngundju Ratu, S.Kep I Gede Suteja, S.KM

NIP. 19770220 199703 1 003 NIP. 19690908 199303 1 009
an dibawah ini :

TAMA telah menerima

,- (Satu Juta Tujuh

A
mitmen
umba Timur

.KM
03 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
DINAS KESEHATAN
No. Bukti :
Tgl :
BUKTI PENGELUARAN
Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Malahar
Uang sejumlah : " Satu Juta Tujuh Ratus Satu Ribu Rupiah "
Untuk keperluan : Belanja Alat Listrik dan Elektronik

Rp 1,701,000
Dengan rincian pembebanan sebagai berikut :
No Kode Rekening Uraian Obyek Belanja
1 1 02 01 16 13 5 2 2 BELANJA BARANG DAN JASA
1 02 01 16 13 5 2 2 01 Belanja Bahan Pakai Habis
1 02 01 16 13 5 2 2 01 03 Belanja Alat Listrik dan Elektronik

1 Bola Lampu Energy Sever 23 Wat 12 X

2 Bola Lampu Energy Sever 11 Wat 10 X
3 Lampu Hias Gantung 1 X
4 Stop Kontak 5 X
5 Fiting Tempel 6 X
6 Kabel roll 1 X

Potongan Pajak :
PPH Pasal 22 = 23,195
PPN = 154,636
Jumlah di Terima : Rp 1,523,168
T o t a l

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Naomi Tamar Melip

NIP : 19611127 198603 2 011

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Ns. Darius R.Ng. Ratu, S.Kep

NIP : 19770220 199703 1 003
 No. Bukti :

Belanja Jumlah ( Rp)

65,000 780,000
45,000 450,000
100,000 100,000
35,000 175,000
16,000 96,000
100,000 100,000

1,701,000

Penerima

Yohanes Jalda Sengui

Direktur

i:
Anggaran

atu, S.Kep
703 1 003
- PPH Pasal 22 =100/110 x Rp 14.177.000 x 1,5 % =Rp. 142,745
- PPN = 100/110 x Rp 14.177.000 x 10 % = Rp. 713,727

1933227 0.909091
14177000
12888182
0.15
1933227
1288818