FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dorkas Ndakularak 1 Nama Adriani Loda Nangi,
2 NIP 19581205 199101 2 001 2 NIP 19830215 200903 2 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan
5 Unit Kerja dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
5 Unit Kerja Puskesmas Nggaha Ori Angu

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 0.003 1.65 550 Laporan 100 12 bln -
Melksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
2 0.001 1 1000 rumusan 100 12 bln -
individu
3 Merencanakan perawatan pada individu 0.001 1 1000 rencana 100 12 bln -
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 0.001 0.5 500 Laporan 100 12 bln -
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.001 0.5 500 Laporan 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.002 0.4 200 Laporan 100 12 bln -
7 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 3 1000 kali 100 12 bln -
8 Membimbing kader di lapangan 0.006 0.216 36 kali 100 12 bln -
9 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.3 300 kali 100 12 bln -
10 Melaksanak evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 1 1000 kali 100 12 bln -
Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
11 0.25 3 12 kali 100 12 bln -
tranportasi
12 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.25 0.25 1 Tahun 100 12 bln -
Waingapu, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Dorkas Ndakularak Adriani Loda Nangi,

NIP. 19581205 199101 2 001 NIP. 19830215 200903 2 011

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

125
175
300
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Bulan 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK NILAI CAPAIAN SKP
TUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 1.65 550 Laporan 100 12 bln - 1.2 400 Laporan 80 12 bln - 228.73 76.24

Melksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2
analisa sederhana pada individu
1 1000 Rumusan 100 12 bln - 0.86 860 Rumusan 80 12 bln - 242.00 80.67

3 Merencanakan perawatan pada individu 1 1000 rencana 100 12 bln - 0.86 860 rencana 80 12 bln - 242.00 80.67

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 0.5 500 Laporan 100 12 bln - 0.4 400 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.5 500 Laporan 100 12 bln - 0.4 400 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.4 200 Laporan 100 12 bln - 0.352 176 Laporan 80 12 bln - 244.00 81.33

7 Melakukan penyuluhan pada keluarga 3 1000 kali 100 12 bln - 2.58 860 kali 80 12 bln - 242.00 80.67

8 Membimbing kader di lapangan 0.216 36 kali 100 12 bln - 0.216 36 kali 80 12 bln - 256.00 85.33

9 Melaksanakan tugas limpah 0.3 300 kali 100 12 bln - 0.15 150 kali 80 12 bln - 206.00 68.67

10 Melaksanak evaluasi keperawatan sederhana pada individu 1 1000 kali 100 12 bln - 0.86 860 kali 80 12 bln - 242.00 80.67

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat

12
di daerah sulit tranportasi
3 12 kali 100 12 bln - 3 12 kali 80 12 bln - 256.00 85.33

13 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.25 1 Tahun 100 12 bln - 0.25 1 Tahun 80 12 bln - 256.00 85.33

NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.19
Nilai Capaian SKP (Baik)
Waingapu, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Dorkas Ndakularak
NIP. 19581205 199101 2 001
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUMBA TIMUR BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2014
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015 a. Nama Adriani Loda Nangi,

PEJABAT PENILAI, b. N I P 19830215 200903 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pangkat Perawat Pelaksana

Dorkas Ndakularak e. Unit Organisasi Puskesmas Nggaha Ori Angu

NIP. 19581205 199101 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama Dorkas Ndakularak

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. N I P 19581205 199101 2 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Adriani Loda Nangi,
NIP. 19830215 200903 2 011
11. DITERIMA TANGGAL, 14 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI,
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama I Gede Suteja, SKM

b. N I P 19690908 199303 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan
d. Jabatan/Pangkat
I Gede Suteja, SKM Alat Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
NIP. 19690908 199303 1 009 Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
 RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.19 x 60 % 48.11 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78.00 (Baik)

5. Kerjasama 78.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 404.00

Nilai rata-rata 80.80 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.80 x 40 % 32.32

Tanggal,

NILAI PRESTASI KERJA 80.43

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
77

77

78

91

77

400
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17