FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YA
1 Nama Dorkas Ndakularak 1 Nama
2 NIP 19581205 199101 2 001 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat,
5 Unit Kerja Bahan, Alkes dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten 5 Unit Kerja
Sumba Timur
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Masyarakat 0.03 21.6 720 Setiap Laporan

2 Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 0.005 3.5 700 Setiap Tindakan

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.005 3.5 700 Setiap Tindakan
analisa sederhana pada: Kelompok

4 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan 0.005 3.5 700 Setiap Tindakan
analisa sederhana pada: Masyarakat
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: Keluarga 0.002 1.4 700 Setiap Tindakan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori II 0.007 0.84 120 Tindakan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori III 0.01 0.24 24 Tindakan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan,Kategori IV 0.013 0.468 36 Tindakan

9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks,Kategori II 0.008 1.152 144 Tindakan

Setiap
10 Melakukan penyuluhan dengan metode sederhana kepada masyarakat 0.012 0.288 24
program
11 Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.01 0.02 2 Kali

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Kelompok 0.01 7 700 Kali

13 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: Masyarakat 0.02 14 700 Kali

Pejabat Penilai, Pegawai

Dorkas Ndakularak Ne
NIP. 19581205 199101 2 001 NIP. 196403

Catatan :
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nengi Tunggul Awang
19640301 198801 1 002
Penata, III/c
Perawat Penyelia

Puskesmas Kambata Mapambuhang

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

100 12 bln

., .. Januari 20
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nengi Tunggul Awang

NIP. 19640301 198801 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian . Januari s.d. 31 Desember 20..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melaksanakan pengkajian keperawatan Setiap Setiap

1 21.6 720 Laporan
100 12 bln _ 13.68 456
Laporan
80 12 bln
pada Masyarakat

Menerima konsultasi pengkajian Setiap Setiap

2 3.5 700 Laporan
100 12 bln _ 2.28 456
Laporan
80 12 bln
keperawatan berupa: Pengkajian dasar

Melaksanakan analisis data untuk

Setiap Setiap
3 merumuskan diagnosa keperawatan 3.5 700 Laporan
100 12 bln _ 2.28 456
Laporan
80 12 bln
analisa sederhana pada: Kelompok

Melaksanakan analisis data untuk

Setiap Setiap
4 merumuskan diagnosa keperawatan 3.5 700 Laporan
100 12 bln _ 2.28 456
Laporan
80 12 bln
analisa sederhana pada: Masyarakat

Merencanakan tindakan keperawatan Setiap Setiap

5 1.4 700 Laporan
100 12 bln _ 0.912 456
Laporan
80 12 bln
sederhana pada: Keluarga

Melaksanakan tindakan Setiap Setiap

6 0.84 120 Laporan
100 12 bln _ 0.77 110
Laporan
80 12 bln
keperawatan,Kategori II

Melaksanakan tindakan Setiap Setiap

7 0.24 24 Laporan
100 12 bln _ 0.24 24
Laporan
80 12 bln
keperawatan,Kategori III
 Melaksanakan tindakan Setiap Setiap
8 0.468 36 Laporan
100 12 bln _ 0.442 34
Laporan
80 12 bln
keperawatan,Kategori IV

Melaksanakan pengkajian keperawatan Setiap Setiap

9 1.152 144 Laporan
100 12 bln _ 1.04 130
Laporan
80 12 bln
pada Keluarga

Melakukan penyuluhan dengan metode Setiap Setiap

10 0.288 24 Laporan
100 12 bln _ 0.288 24
Laporan
80 12 bln
sederhana kepada masyarakat

Menerima konsultasi penyusunan Setiap Setiap

11 0.02 2 Laporan
100 12 bln _ 0.02 2
Laporan
80 12 bln
program pelatihan kader

Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap Setiap

12 7 700 Laporan
100 12 bln _ 4.56 456
Laporan
80 12 bln
sederhana pada: Kelompok

Melaksanakan evaluasi keperawatan Setiap Setiap

13 14 700 Laporan
100 12 bln _ 9.12 456
Laporan
80 12 bln
sederhana pada: Masyarakat

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

.., 31 Desember 2
Pejabat Penilai,
Dorkas Ndakulara
NIP. 19581205 199
ALISASI NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
Biaya SKP RO TO RK TK NT TW
12 13 14

_ 219.33 73.11 456.00 720 63.33 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

_ 247.67 82.56 110.00 120 91.67 80 100 80 1.76 12

_ 256.00 85.33 24.00 24 100.00 80 100 80 1.76 12

 _ 250.44 83.48 34.00 36 94.44 80 100 80 1.76 12

_ 246.28 82.09 130.00 144 90.28 80 100 80 1.76 12

_ 256.00 85.33 24.00 24 100.00 80 100 80 1.76 12

_ 256.00 85.33 2.00 2 100.00 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

_ 221.14 73.71 456.00 700 65.14 80 100 80 1.76 12

1019.53

78.42
(Sangat Baik)

.., 31 Desember 20..

Pejabat Penilai,
Dorkas Ndakularak
NIP. 19581205 199101 2 001
RW

12 76 219.33 73.11

12 76 221.14 73.71

12 76 221.14 73.71

12 76 221.14 73.71

12 76 221.14 73.71

12 76 247.67 82.56

12 76 256.00 85.33
12 76 250.44 83.48

12 76 246.28 82.09

12 76 256.00 85.33

12 76 256.00 85.33

12 76 221.14 73.71

12 76 221.14 73.71
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA BULAN Januari s/d

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, a. Nama Nengi Tunggul Awang

PEJABAT PENILAI b. N I P 19640301 198801 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d. Jabatan/Pangkat Perawat Penyelia

Dorkas Ndakularak e. Unit Organisasi Puskesmas Kambata Mapambuhang

19581205 199101 2 001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, a. Nama Dorkas Ndakularak

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19581205 199101 2 001

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Das

e. Unit Organisasi Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pe

Nengi Tunggul Awang 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19640301 198801 1 002 a. Nama I Gede Suteja,SKM
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19690908 199303 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

I Gede Suteja,SKM d. Jabatan/Pangkat Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan D

 19690908 199303 1 009 e. Unit Organisasi Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pe

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 78.42 x 60 % 47.05 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 79.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 79.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 79.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 407.00

Nilai rata-rata 81.40 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40 % 32.56

NILAI PRESTASI KERJA 79.61

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

 Tanggal, Tanggal,

RAHAS IA RAHAS IA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

31 Desember 20

Puskesmas Kambata Mapambuhang

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan, Alkes dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan, Alkes dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur

RAHAS IA
RAHAS IA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook
in an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17