FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Dorkas Ndakularak 1 Nama Anastasia Seru, A.Md.Kep
2 NIP 19581205 199101 2001 2 NIP 19870312 201001 2 023
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat Kesehatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja Puskesmas Waingapu (Pustu Pambotanjara)
dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 0.003 2.7 900 Laporan 100 12 bln
Melksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
2 0.001 0.9 900 rumusan 100 12 bln
individu
3 Merencanakan perawatan pada individu 0.001 0.9 900rencana 100 12 bln
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 0.001 0.9 900Laporan 100 12 bln
5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.001 0.9 900Laporan 100 12 bln
6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 0.002 1.8 900Laporan 100 12 bln
7 Melakukan penyuluhan pada keluarga 0.003 2.7 900 kali 100 12 bln
8 Membimbing kader di lapangan 0.006 0.144 24 kali 100 12 bln
9 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.3 300 kali 100 12 bln
10 Melaksanak evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.9 900 kali 100 12 bln
Setiap
11 Melaksanakan Pengelolaan pelayanan keperawatan di Pustu sebagai penanggung jawab 0.5 1 2 100 12 bln
semester
Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit
12 0.25 3 12 kali 100 12 bln
tranportasi
13 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.25 0.25 1 Tahun 100 12 bln
Waingapu, 02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Dorkas Ndakularak Anastasia Seru, A.Md.Kep

NIP. 19581205 199101 2001 NIP. 19870312 201001 2 023

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK *)
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Anastasia Seru, A.Md.Kep
19870312 201001 2 023
Pengatur, II/c
Perawat Pelaksana

Puskesmas Waingapu (Pustu Pambotanjara)

TARGET

BIAYA (Rp)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
Waingapu, 02 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Anastasia Seru, A.Md.Kep

19870312 201001 2 023
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Bulan 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK NILAI CAPAIAN SKP
TUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan Pengkajian keperawatan pada keluarga 2.7 900 Laporan 100 12 bln - 2.16 720 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

Melksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2
analisa sederhana pada individu
0.9 900 Rumusan 100 12 bln - 0.72 720 Rumusan 80 12 bln - 236.00 78.67

3 Merencanakan perawatan pada individu 0.9 900 rencana 100 12 bln - 0.72 720 rencana 80 12 bln - 236.00 78.67

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori I 0.9 900 Laporan 100 12 bln - 0.72 720 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

5 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II 0.9 900 Laporan 100 12 bln - 0.72 720 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

6 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III 1.8 900 Laporan 100 12 bln - 1.44 720 Laporan 80 12 bln - 236.00 78.67

7 Melakukan penyuluhan pada keluarga 2.7 900 kali 100 12 bln - 2.16 720 kali 80 12 bln - 236.00 78.67

8 Membimbing kader di lapangan 0.144 24 kali 100 12 bln - 0.144 24 kali 80 12 bln - 256.00 85.33

9 Melaksanakan tugas limpah 0.3 300 kali 100 12 bln - 0.2 200 kali 80 12 bln - 222.67 74.22

10 Melaksanak evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.9 900 kali 100 12 bln - 0.72 720 kali 80 12 bln - 236.00 78.67

Melaksanakan Pengelolaan pelayanan keperawatan di Pustu sebagai Setiap

11
penanggung jawab
1 2 Setiap semester 100 12 bln - 1 2
semester
80 12 bln - 256.00 85.33

Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat

12
di daerah sulit tranportasi
3 12 kali 100 12 bln - 3 12 kali 80 12 bln - 256.00 85.33

13 Menjadi anggota aktif organisasi profesi perawat ( PPNI) 0.25 1 Tahun 100 12 bln - 0.25 1 Tahun 80 12 bln - 256.00 85.33

NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

80.38
Nilai Capaian SKP (Baik)
Waingapu, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Dorkas Ndakularak
NIP. 19581205 199101 2001
115

141

256
 RAHASIA

8. REKOMENDASI

RAHASIA

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUMBA TIMUR BULAN 02 JANUARI s/d 31 DESEMBER 2014
1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2015 a. Nama Anastasia Seru, A.Md.Kep

PEJABAT PENILAI, b. N I P 19870312 201001 2 023

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d. Jabatan/Pangkat Perawat Pelaksana

Dorkas Ndakularak e. Unit Organisasi Puskesmas Waingapu (Pustu Pambotanjara)

NIP. 19581205 199101 2001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015 a. Nama Dorkas Ndakularak

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI, b. N I P 19581205 199101 2001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Dasar dan Rujukan

Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Anastasia Seru, A.Md.Kep Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
NIP. 19870312 201001 2 023 11. DITERIMA TANGGAL, 14 JANUARI 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI, a. Nama I Gede Suteja, SKM

b. N I P 19690908 199303 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK I, III/d

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar, Pengelolaan Obat, Bahan,
d. Jabatan/Pangkat
I Gede Suteja, SKM Alat Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
NIP. 19690908 199303 1 009 Bidang Pelayanan Kesehatan Dasar , Pengelolaan Obat, Bahan , Alat
e. Unit Organisasi
Kesehatan dan Perijinan Dinas Kesehatan Kabupaten Sumba Timur
 RAHASIA RAHASIA
RAHASIA RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 80.38 x 60 % 48.23 ATAS KEBERATAN

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78.00 (Baik)

5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 403.00

Nilai rata-rata 80.60 (Baik)

Nilai Perilaku Kerja 80.60 x 40 % 32.24 79

Tanggal, 77

NILAI PRESTASI KERJA 80.47 77

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT 78

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN 91

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) 402

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17