Contact Person

Nama
:.
No. Telp / Hp :.

No. Pendaf
:
Tanggal
:
( diisi oleh petugas )

FORMULIR PERMOHONAN TANDA DAFTAR GUDANG

Lampiran : 1 ( satu bendel )

Hal
: Permohonan Izin
Tanda Daftar Gudang

Kepada. Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
dan Penanaman Modal Kota Salatiga
di SALATIGA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pemohon
Alamat Tempat Tinggal

: ................................................................................
: .................................................Telp .......................
Kel...........................Kec..........................................
Kota / Kab...............Prop.........................................

Bentuk Badan Usaha

: ................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan

a. Izin Baru
b. Perpanjangan Izin No
c. Lain-lain

:
: ................................................................................
: .................................................Tanggal..................
: ................................................................................

Untuk:
a Nama Perusahaan
b Alamat Tempat Usaha
c
d

Penagnggung Jawab
Luas Tempat Usaha

: ................................................................................
: ................................................................................
: ..................................................Telp.......................
Kel....................................Kec.................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Demikian Surat Permohonan Izin ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut
Salatiga, ..................................
Pemohon,
Materai 6.000

(...................................)
Kelengkapan/persyaratan TDG
1.
Baru/Perpanjangan/Hilang/Rusak*)
2.
Mengisi Form Permohonan bermaterai Rp 6.000,00
3.
Fotocopy KTP penanggung jawab
4.
Akta pendirian, Akta perubahan, dan pengesahan
5.
Fotocopy Izin Gangguan
6.
Fotocopy NPWP penanggung jawab/badan usaha
7.
Fotocopy TDP
8.
Surat Kuasa bermaterai Rp 6.000,00 dan Fotocopy KTP penerima kuasa (jika dikuasakan)

(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)
(...........)

9.
10.
11.

Keterangan kehilangan dari Kepolisian

TDG lama (untuk perpanjangan dan penggantian karena rusak)
Permohonan dan kelengkapan dibuat rangkap 2

(...........)
(...........)
(...........)

Salatiga,
Front Officer

(...........................................)
*) Coret yang tidak perlu