PAKTA INTEGRITAS ASET

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : …………………………………………………………(1)
NIP : …………………………………………………………(2)
Pangkat/Gol. : …………………………………………………………(3)
Jabatan : …………………………………………………………(4)
OPD/Unit OPD : …………………………………………………………(5)

Berkenaan dengan pemberian fasilitas Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten

Kepulauan Talaud kepada saya sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan
Kepala ………..………….…………………………………….(6) selaku Pejabat Pengguna
Barang/Kuasa Pengguna Barang Nomor ………………….……..(7) Tentang Penunjukan
Penanggung jawab Penggunaan Barang Milik Daerah Tahun 2022 berupa Kendaraan
Operasional Dinas, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menggunakan sepenuhnya fasilitas Barang Milik Daerah tersebut untuk kelancaran

pelaksanaan tugas dan fungsi Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daereh.
2. Menjaga dan merawat fasilitas Barang Milik Daerah tersebut, senantiasa dalam
keadaan siap digunakan untuk pelaksanaan tugas kedinasan.
3. Tidak akan menggadaikan dan/atau menjual, menghilangkan dan/atau merubah
sebagian atau seluruhnya, serta memindahtangankan tanpa persetujuan pejabat
pemberi fasilitas selaku Pengguna Barang Milik Daerah.
4. Mengembalikan fasilitas Barang Milik Daerah tersebut, apabila sudah tidak
dipergunakan lagi untuk kedinasan kepada pejabat pemberi fasilitas Barang Milik
Daerah yang dituangkan dalam berita acara.
5. Apabila saya melanggar dari hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini,
bersedia menerima sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai Ketentuan dan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh

kesadaran tanpa ada paksaan maupun tekanan dari Pihak manapun.

Melonguane, November 2022

Yang membuat,

Materai 10.000

………………………………………(8)
NIP. …………………………….…..(9)

*Scan/Foto STNK dan Pembayaran Pajak terlampir.

Cara Pengisian Format :

1. Pada angka (1) diisi dengan Nama Penanggungjawab Penggunaan BMD sesuai
SK Pengguna Barang;

2. Pada angka (2) diisi dengan NIP Penanggungjawab Penggunaan BMD sesuai
SK Pengguna Barang;

3. Pada angka (3) diisi Pangkat/Gol Penanggungjawab Penggunaan BMD sesuai

SK Pengguna Barang;

4. Pada angka (4) diisi dengan Jabatan Penanggungjawab Penggunaan BMD

sesuai SK Pengguna Barang;

5. Pada angka (5) diisi dengan Nama Perangkat Daerah/Unit Perangkat Daerah
penandatangan PAKTA INTERGRITAS;

6. Pada angka (6) diisi dengan Nama Perangkat Daerah/Unit Perangkat Daerah
pembuat SK;

7. Pada angka (7) diisi dengan Nomor SK Pengguna Barang/Kuasa Pengguna

Barang tahun 2022);

8. Pada angka (8) diisi dengan Nama Pembuat PAKTA INTEGRITAS;

9. Pada angka (9) diisi dengan NIP pembuat PAKTA INTEGRITAS.