b. Progress Sertipikasi (30) Sudah Sertipikasi Dalam Proses pembuatan Belum dilakukan proses
Dokumen Kepemilikan : Nomor : ......( 31 )...... (fotokopi terlampir)
Jenis Bukti Kepemilikan (32) : SHP HPL SHGB SHM Lain-lain
Nama Pemegang Hak (33) : a.n. Pemerintah RI c.q. K/L a.n. K/L a.n. K/L lain a.n. Pihak Ketiga/Pemda
d. Sengketa Tanah (35) : Tidak Bersengketa Sengketa Non Pengadilan Sengketa Pengadilan
Pihak yang Bersengketa: (36)
K/L Lain Pemda Badan Hukum Masyarakat
Keterangan sengketa : ......( 37 )......
Dilakukan pemanfaatan
Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(49).. ..(50)..
Total ..(51)..
Pihak yang memanfaatkan/mengoperasionalkan:
..(52)..
f. Kinerja/optimalisasi aset (53) : Direkomendasikan pengukuran kinerja BMN tidak direkomendasikan pengukuran kinerja BMN
g. Keterangan Lain-Lain : ..(54)..
(Nama Peruntukan Objek)
-2-
6. Lokasi Tanah
Koordinat GPS : (T : Bujur Timur, S : Lintang Selatan, E : Elevasi)
T ..(55).. S ..(55).. E ..(55)..
Batas-Batas Tanah : Utara ..(56).. Timur ..(58)..
Selatan ..(57).. Barat ..(59)..
8. Keterangan Tambahan
..(61)..
Petugas Pendataan
..(63)..
..(64)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.a
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
Dimanfaatkan
Digunakan K/L Belum
No Lantai Ke- lain / Sesuai Tidak Keterangan
Digunakan sendiri mendapatkan Total
dioperasionalk persetujuan digunakan
persetujuan
an Pihak lain Menteri
Menteri
Keuangan
Keuangan
1 ..(43)..
..(36).. ..(37).. ..(38).. ..(39).. ..(40).. ..(41).. ..(42)..
dst
7. Foto BMN
..( 49 )..
8. Keterangan Tambahan
.............( 50 )...............
Petugas Pendataan
..(52)..
..(53)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 02.b
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BANGUNAN
LAINNYA
b. Fasilitas
Pagar : Jenis : ..(38).. Panjang : ..(39).. m
Perkerasan : Jenis : ..(40).. Luas : ..(41).. m
Keterangan Lain-lain : ..(42)..
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(50).. ..(51)..
Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(54).. ..(55)..
Total ..(56)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(57)..
-2-
8. Keterangan Tambahan
..(60)..
Petugas Pendataan
..(62)..
..(63)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.a
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA JALAN
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(63).. ..(64)..
Tidak digunakan dan tidak ada rencana penggunaan dan/atau pemanfaatan ..(67).. ..(68)..
Total ..(69)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(70)..
8. Keterangan Tambahan
..(72)..
Petugas Pendataan
..(74)..
..(75)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.b
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA JEMBATAN
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(52).. ..(53)..
Total ..(58)..
Pihak Lain yang memanfaatkan:
..(59)..
-2-
7. Foto BMN ..(60)..
8. Keterangan Tambahan
..(61)..
Petugas Pendataan
..(63)..
..(64)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.c
JALAN DAN
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA
JEMBATAN LAIN
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(55).. ..(56)..
8. Keterangan Tambahan
..(64)..
Petugas Pendataan
..(66)..
..(67)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.d
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BENDUNGAN
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(56).. ..(57)..
8. Keterangan Tambahan
..(65)..
Petugas Pendataan
..(67)..
..(68)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.e
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA BENDUNG
Bangunan Pelengkap Tinggi (m) Lebar (m) Volume (m3) Jumlah (set)
c. Sandtrap : ..(33)..
g. Tanggul : ..(37)..
b. Dokumen Bangunan
-2-
6. Data Pengelolaan BMN
Status Penggunaan (47)
Uraian Luas (m2) Keterangan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(54).. ..(55)..
8. Keterangan Tambahan
..(63)..
Petugas Pendataan
..(65)..
..(66)..
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA FORM - 03.f
BANGUNAN AIR
DIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN NEGARA LAINNYA
Dilakukan pemanfaatan
Digunakan oleh satker K/L lain atau dioperasionalkan pihak lain ..(74).. ..(75)..
8. Keterangan Tambahan
..(83)..
Petugas Pendataan
..(85)..
..(86)..