LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAN CUKAI

NOMOR PER-18/BC/2017
TENTANG
TATA CARA TIDAK DIPUNGUT CUKAI

KOP SURAT

Nomor : .....(1).....
Lampiran : .....(2)..... PBCK-1
Hal : Pemberitahuan.....(3).....Rencana Produksi Barang
Kena Cukai Yang Menggunakan Barang Kena Cukai
Sebagai Ahan Baku/Penolong Dengan Dasilitas Tidak
Dipungut Cukai Tahun.........(4)........

Yth. Kepala KPPBC ..........(5)..........

di ................................(6)..........

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pengguna : .....................................(7)....................................
Jabatan : .....................................(8)....................................
dalam kedudukan sebagai Pengusaha Pabrik arang kena cukai:
Nama pabrik Pengguna : .....................................(9)....................................
NPPBKC : ....................................(10)....................................
NPWP : ....................................(11)....................................
Alamat : ....................................(12)....................................
dengan ini menyampaikan rencana produksi barang kena cukai dengan menggunakan bahan baku atau
bahan penolong berupa bahan kena cukai lainnya periode......(13)......yang akan dipasok dari:
Nama Pabrik/TP/Importit* : ....................................(14)....................................
Pemasok
NPPBKC : ....................................(15)....................................
NPWP : ....................................(16)....................................
Alamat : ....................................(17)....................................
KPPBC Pengawas : ....................................(18)....................................
Pelabuhan Masuk : ....................................(19)....................................
dengan rincian sebagai berikut:
BKC Bahan Baku/penolong
BKC yang akan diproduksi
yang akan digunakan
No.
Jumlah Jumlah
Jenis Jenis
(liter/kg/batang)* (liter/kg)*
1 2 3 4 5
(20) (21) (22) (23) (24)

total (25) total (26)

Demikian pemberitahuan ini dibuat dengan sebenarnya apabila kemudian hari ternyata pemberitahuan ini
tidak benar, kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Dibuat di..................(27)..................
Pada tanggal...............(28).............
Pemasok, Pengguna,

materai

(...............(29)...............) (.................(30)................)
Kolom Persetujuan dan Penetapan
(Diisi oleh Penjabat Bea dan Cukai)
Sesuai dengan PBCK-1 tersebut diatas, disetujui dengan penetapan sebagai berikut:
Nomor Persetujuan : ...............(31)..............
Tanggal Persetujuan : ...............(32).............. Kepala Kantor.....(36)......
Jumlah BKC yang digunakan : ...............(33)..............
Jumlah BKC penambahan : ...............(34).............. ....................(37)......................
Totak BKC yang digunakan dalam tahun NIP............(38).....................
takwin berjalan : .......(35=33+34).......

Keterangan:
PBCK-1 ini dibuat dalam 2(dua) rangkap, dengan peruntukan:
1. Lembar ke-1 untuk Kepala KPPBC yang mengawasi Pabrik Pengguna Fasilitas Tidak Dipungut Cukai;
2. Lembar ke-2 untuk Pengguna Fasilitas Tidak Dipungut Cukai;

*pilih salah satu

 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BEA DAM CUKAI
NOMOR PER-
TENTANG
TATA CARA TIDAK DIPUNGUT CUKAI

RENCANA PRODUKSI
DAN KEBUTUHAN BARANG KENA CUKAI
DENGAN FASILITAS TIDAK DIPUNGUT CUKAI
Periode:................(1)................

Pabrik pengguna: ...............(2)............... Pabrik/TP/Importir Pemasok* : ..............(5)............

NPPBKC : ...............(3)............... NPPBKC : ..............(6)............
NPWP : ...............(4)............... NPWP : ..............(7)............

Jenis bahan baku atau bahan penolong BKC: .............(8)............

BKC yang akan Diproduksi
Kebutuhan BKC Bahan Baku
No. Bulan Jumlah
Jenis (liter/kg)*
(liter/kg/batang)*
1 2 3 4 5
(9) (10) (11) (12) (13)

Total (14) (15)

Dibuat di.................
(16).....................
Pada tanggal............(17).....................

Pengguna,

(........................(18)......................)

*pilih salah satu