P E N Y E D E R HA N A A N

LAMPIRAN II

FORMULIR
PENILAIAN TAHAP I
ADMINISTRASI

UNTUK PESERTA
(KOTA/KABUPATEN)

PELAKSANAAN KEGIATAN
WAHANA TATA NUGRAHA

PENGHARGAAN WAHANA TATA NUGRAHA

FORMULIR PENILAIAN ADMINISTRASI

TAHUN PENILAIAN : ……………………….........................................................................

NAMA KOTA / IBUKOTA : ........................... ................................... .................

DAERAH KOTA / KABUPATEN*) : ........................... ................................... .................

PROPINSI : ................................... ................................... ...............................
JUMLAH PENDUDUK : ................................... ................................... ...............................
KLASIFIKASI KOTA / IBUKOTA (berdasarkan jumlah penduduk) :
 Kota Raya/ Metropolitan ( Penduduk  1.000.000 )

 Kota Besar ( 500.000  Penduduk  1.000.000 )

 Kota Sedang ( 100.000  Penduduk  500.000 )
 Kota Kecil ( Penduduk 100.000 )
Instansi yang menangani Kegiatan
Penghargaan Wahana Tata Nugraha : ...................................... .................................................................
Alamat Korespondensi : ……………………….......................................................................
………………………......................................................................
Kode Pos : ……………………….....................................................................
Nomor Telephone : ………………………......................................................................
Nomor Faxmile : ………………………......................................................................
e-mail : ………………………......................................................................

CATATAN :
1. Data yang diisi adalah data Ibukota Kabupaten/Kota yang diikutsertakan.
2. Yang dimaksud dengan “Daerah” adalah untuk seluruh Wilayah Kota atau untuk seluruh Wilayah
Kabupaten.
3. Yang dimaksud dengan “Kota / Ibukota” adalah untuk seluruh Wilayah Kota atau hanya untuk
Wilayah Ibukota Kabupaten atau Kota yang ditunjuk oleh Kabupaten.
4. Jika formulir yang disediakan tidak mencukupi, dapat dilampirkan formulir sendiri sesuai format
formulir.
5. Untuk jawaban pilihan, beri tanda () atau diberi lingkaran pada jawaban yang dipilih.
6. Pengisian form ini dianjurkan mengikuti petunjuk yang disediakan.
7. Kesalahan/kekeliruan pengisian dapat mengurangi nilai administrasi !
8. *) coret yang tidak perlu

1
WAHANA TATA NUGRAHA

2
DATA PENDUKUNG
1) Jumlah Penduduk dan Pendapatan Perkapita.

Jumlah Penduduk (Jiwa)* Pendapatan

No Tahun Daerah Perkapita Daerah
Kota/Ibukota Kabupaten (Rp. ribu)
Kabupaten
(1) (2) (3) (4) (5)
1              
2              
3      
Sumber : .............................................................

2) Luas Ibu Kota Kabupaten atau Kota.

Kota/Ibukota
Daerah Kabupaten
Kabupaten
No. Peruntukan
Luas Luas
% %
(km2) (km2)
(1) (2) (3) (4)
1. Jalan …… …… …… ……
2. Perdagangan …… …… …… ……
3. Industri …… …… …… ……
4. Perumahan …… …… …… ……
5. Perkantoran dan jasa …… …… …… ……
6. Fasilitas umum …… …… …… ……
7. Daerah terbuka …… …… …… ……
8. Pertanian …… …… …… ……
9. Perkebunan …… …… …… ……
10. Daerah hijau …… …… …… ……
11. Lain-lain …… …… …… ……
Total …… …… …… ……
Sumber : ...............................
WAHANA TATA NUGRAHA

3) Letak dan karakteristik kota / ibukota

A. Topografi : perbukitan / dataran *)

B. Ketinggian : .............................................. meter diatas permukaan laut
C. Fungsi utama kota : ..............................................
D. Jumlah kecamatan : ..............................................
E. Jumlah kelurahan : ..............................................

*) coret yang tidak perlu

Sumber : .............................................................

4) Program Prioritas transportasi 3 tahun terakhir yang telah dilaksanakan dan didanai melalui APBD Kota / Kabupaten.

Anggaran
No Tahun Bidang Kegiatan Sasaran Output
(Rp. ribu)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
 
2
 
3
Keterangan:
Program transportasi mencakup kegiatan sarana dan prasarana LLAJ serta pembangunan jalan.

Sumber : .............................................................

1
WAHANA TATA NUGRAHA

5) Jumlah penduduk menurut kelompok umur

No Tahun 0-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 29 30 - 34 40 - 44 45 - 49 > 50 Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1    
2    
3
Sumber : .............................................................

6) PDRB wilayah, PDRB perkapita dan pertumbuhan PDRB

No. Peruntukan Tahun …. Tahun …. Tahun ….

(1) (2) (3) (4) (5)
1. PDRB Wilayah …… …… ……
2. PDRB Perkapita …… …… ……
3. Sektor Pertanian …… …… ……
4. Sektor Pertambangan …… …… ……
5. Sektor Pengolahan …… …… ……
6. Sektor Migas …… …… ……
7. Sektor Non Migas …… …… ……
8. Sektor Listrik …… …… ……
9. Sektor Bangunan …… …… ……
10. Sektor Perdagangan …… …… ……
11. Sektor Pengangkutan …… …… ……
12. Sektor Keuangan …… …… ……
13. Sektor Jasa …… …… ……
Total …… ……
2
WAHANA TATA NUGRAHA
Sumber : .............................................................

7) Jumlah kepemilikan SIM

Jenis SIM
A BI BI B II B II
No Tahun A Umum Umum Umum C D Total
(1) (2) (3)  (4)  (5)  (6)  (7)  (8)  (9) (10) (11)
1                    
2                    
3                    
Sumber : .............................................................

8) Pelanggaran Lalu lintas

Jumlah Kasus Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah
No Tahun yg dikirim ke terdakwa Denda (Rp) perkara yang Ket
pelanggaran Tilang
pengadilan yang hadir diselesaikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3  
Sumber : .............................................................

3
WAHANA TATA NUGRAHA

9) Lokasi Kecelakaan
A. Lokasi potensi kecelakaan

Nama
No Gambaran lokasi
Lokasi
(1) (2) (3)
1          
2          
3  
n+1
Sumber dan tahun : .............................................................

B. Lokasi rawan kecelakaan

Jumlah Jumlah Korban Faktor utama

Jumlah
No Tahun Kejadian penyebab
Lokasi Luka Luka Total
Kecelakaan Meninggal kecelakaan
berat ringan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2
3
Sumber : .............................................................

4
WAHANA TATA NUGRAHA
10) Lampirkan buku “Pemda Dalam Angka” yang dikeluarkan oleh BPS / kantor statistik setempat.

5
WAHANA TATA NUGRAHA

1. PERENCANAAN
A. Dokumen Perencanaan Transportasi
1) Bagaimana ketersediaan dokumen rencana induk pengembangan LLAJ/Tatralok /masterplan transportasi di daerah saudara ?
Keberadaan
Kebaruan/Revisi Dokumen Biaya
dokumen
No Jenis Dokumen Penyusunan
Tahun Penyusunan/ Tahun
Ada/Tidak (Rp. juta)
Revisi
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Rencana Induk Pengembangan LLAJ

2 Tatralok

3 Masterplan Transportasi

4 .........................................................................

6
 WAHANA TATA NUGRAHA
2) Bagaimana isi kelengkapan dokumen rencana induk pengembangan LLAJ/Tatralok /masterplan transportasi di daerah saudara ?

Kelengkapan Dokumen Data / Analisis Pendukung

Kinerja
Tujuan, Kebijakan Rencana Tahapan Kinerja Kinerja Moda
Program Data
No Jenis Dokumen Visi, Pengembanga Pengembanga Pelaksanaa Angkutan Jaringan Transporta
Pengembangan O/D
Misi n n n Umum Jalan si Selain
Jalan
Ada/ Ada/
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
Tidak Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Rencana Induk
1 Pengembangan
LLAJ
2 Tatralok
Masterplan
3
Transportasi
.....................................
4
.

7
WAHANA TATA NUGRAHA
3) Apakah di daerah saudara terdapat dokumen perencanaan transportasi lainnya (studi atau penelitian transportasi) ?
 Ya *)  Tidak
*) Bila ada, mohon tuliskan dokumen perencanaan tersebut pada table berikut.

Tahun Penyusunan / Revisi Biaya Penyusunan

No Nama Dokumen / Studi-studi
Dokumen (Rp. juta)
(1) (2) (3) (4)
1
2
3

n
4) Bagaimana kondisi database transportasi di daerah anda ?

Keberadaan Pembaruan
Pelengkapan Peta
Database Data
No Jenis Database
Dilengkapi Dilengkapi GIS/
Ada/ Tidak Ada/ Tidak
Peta/Tidak Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Kondisi jaringan jalan
2 Kinerja lalu lintas (tingkat
pelayanan)
3 Perlengkapan jalan
yang berkaitan langsung
dengan pengguna jalan
4 Jaringan trayek
8
5 Prasarana pelayanan
angkutan umum
WAHANA TATA NUGRAHA
B. Pelaksanaan Program Transportasi
1) Uraikan kegiatan yang dilakukan pada instansi anda dalam 1 tahun terakhir yang didanai oleh APBD Kota / Kabupaten

Tahun .....
No Jenis Kegiatan Perlengkapan Angkutan
Prasarana Jalan Lalu lintas
Jalan Umum
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Perencanaan
2 Survei
3 Konstruksi
4 Pemeliharaan
5 Manajemen
6 Operasional
7 Monitoring dan evaluasi
8 Pengawasan
9 Sosialisasi
Keterangan:
1. Lampirkan DIPA / DPA.

9
 WAHANA TATA NUGRAHA
2. PENDANAAN SEKTOR TRANSPORTASI
A. Alokasi dana untuk kegiatan sarana dan prasarana LLAJ serta pembangunan jalan selama 3 tahun terakhir

Sumber Lain (Juta Rupiah)

Dana APBD (Juta Rupiah) DAK berupa hibah / swadaya masyarakat,
Peruntukan/
No sponsor, perusahaan, dll
Alokasi
Tahun .. Tahun
Tahun... Tahun … Tahun ... Tahun ... Tahun ... Tahun ... Tahun ...
. …
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sarana dan Prasarana LLAJ
1
2
3
...
N
TOTAL
Jalan dan Jembatan
1
2
3
...
N
TOTAL
Sumber: ....................................................

Keterangan: melampirkan Data DIPA / DPA selama 3 (tiga) tahun terakhir

Catatan:
Alokasi APBD Tahun ............... : Rp. ..................................
Alokasi APBD Tahun ............... : Rp. ..................................
Alokasi APBD Tahun ............... : Rp. ..................................
10
WAHANA TATA NUGRAHA

B. Berapa jumlah PAD di Daerah Saudara yang diterima dari jenis-jenis pendapatan berikut ?

Jumlah Pendapatan (Juta rupiah)

No Jenis Pendapatan Keterangan
Tahun.. Tahun.. Tahun..
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pajak Kendaraan Bermotor        
2 Pajak BBM
3 Pajak Parkir
4 Retribusi Terminal        
5 Retribusi Parkir        
6 Retribusi Ijin Trayek        
7 Retribusi PKB        
8 Lain-lain (bidang LLAJ)        
Total  
% terhadap total PAD        
Sumber: ......................................................................
Catatan : *) Data tiga tahun terakhir

3. KELEMBAGAAN DAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

A. Kelembagaan Dinas / Kantor di bidang Perhubungan / LLAJ

Nama Unit Kepemilikan Gedung

Perda Struktur Organisasi Tupoksi
No. Kerja/Organisasi Perkantoran
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

11
WAHANA TATA NUGRAHA
Nama Unit Kepemilikan Gedung
Perda Struktur Organisasi Tupoksi
No. Kerja/Organisasi Perkantoran
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

B. Peraturan Perundang-undangan di Bidang Transportasi Perkotaan (Perda, Perbup / Perwali / SK Bupati / SK Walikota)

No. Jenis Peraturan Nomor Peraturan Judul Peraturan

(1) (2) (3) (4)
1
2
3
........

12
WAHANA TATA NUGRAHA
4. SUMBER DAYA MANUSIA
A. Uraikan kualifikasi dari pejabat struktural yang ada pada Dinas Perhubungan di Kota/Kab.
B. .
1) Apa Nama Unit Kerja/ Kantor/ Dinas yang menangani sektor Perhubungan di Daerah Saudara?, sebutkan: ………………………
2) Apa Unit kerja tersebut sudah ditetapkan dengan PERDA:
(  sudah /  belum )
3) 6. Bila “sudah”, Lampirkan PERDA tersebut.
4) Lampirkan pula Struktur Organisasi Unit Kerja dan Nama Pejabatnya.

Pengalaman
Pangkat
Kerja di
N Eselo / Pendidika Diklat Diklat Teknis
Jabatan Nama Bidang
o n golonga n Penjenjangan Transportasi
Perhubunga
n
n (tahun)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kadis / Kepala
1
Kantor
2 Wakadishub
3 Sekretaris Dinas
4 Kabag Tata Usaha

Kepala Bidang
dibidang LLAJ
1. …
5
2. …
3. …
n

13
WAHANA TATA NUGRAHA
Pengalaman
Pangkat
Kerja di
N Eselo / Pendidika Diklat Diklat Teknis
Jabatan Nama Bidang
o n golonga n Penjenjangan Transportasi
Perhubunga
n
n (tahun)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kepala Seksi di
bidang LLAJ
1. .........
6
2. .........
3. .........
n

5) Uraikan Komposisi Pegawai Dinas menurut tingkat pendidikan formal

Jumlah Pegawai (Orang)
No Tingkat Pendidikan
PNS Non PNS
(1) (2) (3) (4)
1 S-3
2 S-2
3 S-1/D4
4 DIII/Akademi
5 DII
6 SLTA dan lebih rendah
Jumlah Keseluruhan Pegawai
Sumber :………

14
WAHANA TATA NUGRAHA

C. Kualifikasi petugas Unit Pelaksana Teknis (UPT)

C.1 Uraikan kualifikasi petugas Unit Pelaksana Teknis (UPT) Parkir / Terminal / PKB / dll beserta nama yang bersangkutan (jika ada).

No Nama Jabatan Ada / Tidak Ada SK Penugasan

(1) (2) (3) (4) (5)
1 Kepala UPTD
2 Kepala Tata Usaha

Keterangan:
Pengisian tabel disesuaikan dengan jumlah UPTD di daerah.

C.2 Lampirkan dasar hukum pembentukan UPTD.

D. Uraikan kualifikasi petugas Penguji Kendaraan Bermotor (PKB) dan beserta nama yang bersangkutan (jika ada).

Persyaratan
Pangkat Pengalaman
Jabatan/
No Nama Petugas Pendidika / Diksar Diklat Kerja sebagai
Kualifikasi
n formal Golonga PKB lanjutan penguji
n (thn)
(1 (10)
(2) (3) (4) (5) (7) (9)
)
1
2
3
N
Keterangan:
- Jabatan antara lain pelaksana pemula, pelaksana, pelaksana lanjutan, penyelia;

15
WAHANA TATA NUGRAHA

5. PRASARANA
A. Panjang dan lebar jalan menurut Status di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten untuk 3 tahun terakhir
Tahun.. Tahun.. Tahun..
Lebar Lebar Lebar
No Status Panjang Panjang Panjang
rata-rata rata-rata rata-rata
(Km) (Km) (Km)
(m) (m) (m)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Jalan Nasional             
2 Jalan Propinsi            
3 Jalan Kabupaten/Kota             
Jumlah  
Sumber: ..........................................
Keterangan:
Lampirkan peta jaringan jalan berwarna

B. Kondisi jalan saat ini di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten (Tahun ..... )
Kondisi
No Status Baik Sedang Rusak
(Km) (%) (Km) (%) (Km) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Jalan Nasional                
2 Jalan Propinsi                
Jalan
3 Kabupaten/Kota              
Jumlah            
Sumber: ......................................

16
WAHANA TATA NUGRAHA

C. Terminal

C.1 Nama terminal, tipe, luas, dan pengelola

Dasar
Instansi hukum
No Nama Terminal Tipe Luas (m2)
Pengelola penetapan
lokasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1          
2          
3          
….          
n          
Sumber: ..........................................

C.2 Lampirkan dasar hukum penetapan lokasi dan peta lokasi terminal.

17
WAHANA TATA NUGRAHA

D. Fasilitas terminal yang dimiliki.

D.1 Data Terminal

Nama Terminal : ………………………..

Tipe Terminal : ………………………..

Keberadaan Kondisi Pemanfaatan

No Fasilitas Sesuai Tidak Sesuai
Ada Tidak ada Baik Tidak baik
Fungsi Fungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. Fasilitas Utama            

1 Jalur pemberangkatan kendaraan umum

  a. AKAP            
  b. AKDP            
  c. Angkot / Angdes            
2 Jalur kedatangan kendaraan umum;            

  a. AKAP            
  b. AKDP            
  c. Angkot / Angdes            
3 Tempat parkir kendaraan umum selama menunggu            
keberangkatan, termasuk di dalamnya tempat tunggu dan tempat
istirahat kendaraan umum;

4 Bangunan kantor terminal;            

18
WAHANA TATA NUGRAHA
Keberadaan Kondisi Pemanfaatan
No Fasilitas Sesuai Tidak Sesuai
Ada Tidak ada Baik Tidak baik
Fungsi Fungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
5 Tempat tunggu penumpang dan/atau pengantar;            

  a. AKAP            
  b. AKDP            
  c. Angkot / Angdes            
6 Menara pengawas; *)            
7 Loket penjualan karcis;            
8 Rambu-rambu dan papan informasi, minimal memuat petunjuk            
jurusan, tarif dan jadwal perjalanan;

9 Pelataran parkir kendaraan pengantar dan/atau taksi.            

B. Fasilitas Tambahan            
1 kamar kecil/toilet;            
2 musholla;            
3 kios/kantin;            
4 ruang pengobatan / klinik;            
5 ruang informasi dan pengaduan;            

6 telepon umum;            
7 tempat penitipan barang;            
8 taman.            
Sumber: ..............................................
Catatan: berilah tanda "V" yang sesuai
Pengisian tabel disesuaikan dengan jumlah terminal yang dimiliki oleh masing-masing kota / ibukota kabupaten.

D.2 Lampirkan “lay-out” dari masing-masing terminal.

19
WAHANA TATA NUGRAHA

E. Ketersediaan Tempat Pemberhentian Angkutan Umum.

E.1 Jumlah Tempat Pemberhentian angkutan umum atau Halte / shelter yang dibutuhkan dan yang terpasang.

Jumlah yang terpasang

Jumlah yang
No Status Jumlah Tempat
dibutuhkan Jumlah Halte /
Pemberhentian Angkutan
Shelter
umum dengan rambu
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jalan Nasional    
2 Jalan Propinsi    
Jalan
3 Kabupaten/Kota  
Jumlah
Sumber: ........................................

E.2 Lampirkan Peta Lokasi shelter/ halte bus, pada jalan-jalan sesuai jawaban pada Nomor. 61.

F.Pengujian Kendaraan Bermotor

F.1 Apakah di Daerah Saudara ada fasilitas Pengujian Kendaraan Bermotor (PKB) ?
(  Ada /  Tidak )

F.2 Jika “Tidak”, dimana pengujian dilakukan ?

20
WAHANA TATA NUGRAHA

(Dinas Kab/Kota ................................. )

F.3 Jika “Ada”:

F.3.1 Berapa unit PKB yang tersedia, kapasitasnya, dan rata-rata realisasi pelaksanaan?
Jumlah : …....… Unit ,
Kapasitas : ………. Kend/hari/unit
Realisasi rata-rata : ………. Kend/hari/unit
F.3.2 Jenis alat uji yang digunakan.
- Mekanis : …….... unit
- Non Mekanis : …….... unit

F.3.3 Jika unit PKB menggunakan alat uji mekanis, peralatan apa saja yang dimiliki dan bagaimana kondisinya ?
Nama / lokasi unit pengujian : …………………………..

Kondisi
Tahun
No Perlengkapan dan Alat Uji Tidak
Pengadaan Berfungsi
berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Carlift/pitlift      
2 Wheel Suspension Tester      
3 Axle Load Tester      
4 Brake Slip Tester      
5 Side Slip Tester      
6 Speedometer Tester      
7 Head Light Tester      
21
WAHANA TATA NUGRAHA
Kondisi
Tahun
No Perlengkapan dan Alat Uji Tidak
Pengadaan Berfungsi
berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5)
8 CO/HC Tester      
9 Smoke Tester      
10 Sound Level Tester      
11 Light Meter      
12 Compressor      
13 Generator Set      

F.3.4 Waktu yang diperlukan dalam pengurusan PKB

Lama
Penyelesaian
No Nama Unit PKB Lama Proses Uji
Dokumen
Pengujian
1
2
       

6. ANGKUTAN
A. Aksesibilitas angkutan perkotaan
A. 1 Trayek angkutan perkotaan

22
WAHANA TATA NUGRAHA
Panjang Jalan yang Dilayani Trayek
(Km)
No Status Jalan
Wilayah Ibukota Kabupaten
Wilayah Kabupaten
atau Kota
(1) (2) (3) (4)
1 Jalan Nasional
2 Jalan Propinsi
3 Jalan Kabupaten
4 Jalan Kota
Jumlah
A. 2 Dilampirkan Peta Jaringan Trayek dan dasar hukum penetapan jaringan trayek.

B. Kinerja Angkutan Umum (termasuk angkutan umum massal)

Jumlah Armada dan Panjang Trayek Posisi Tahun terakhir.

Panjang Jumlah armada (unit)

No/kode TARIF
No trayek BB BS BK MPU
trayek (Rp.)
(km) I R I R I R I R
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1            
2              
3            
….            
….            
….            
n            
Jumlah        
23
WAHANA TATA NUGRAHA

Keterangan : MPU = Mobil Penumpang Umum

Data harus diisi untuk semua trayek angkutan umum perkotaan: I = Jumlah armada berdasarkan Izin
BB = Bus Besar R = Jumlah armada realisasi
BS = Bus Sedang
BK = Bus Kecil

C. Jumlah Kendaraan Bermotor (umum dan pribadi).

Tahun
No Jenis Kendaraan
Tahun.... (unit) Tahun.... (unit) Tahun.... (unit)
(1) (2)  (3) (4)  (5) 
1 Sepeda motor      
2 Mobil Penumpang      
a. Umum
b. Pribadi
3 Mobil Barang      
a. Umum
b. Pribadi
4 Bus Besar      
a. Umum      
b. Bukan umum      
5 Bus Sedang      

24
WAHANA TATA NUGRAHA
Tahun
No Jenis Kendaraan
Tahun.... (unit) Tahun.... (unit) Tahun.... (unit)
(1) (2)  (3) (4)  (5) 
a. Umum
b. Bukan umum
6 Bus Kecil
a. Umum
b. Bukan umum
7 Kendaraan Roda Tiga      
a. Umum
b. Bukan umum
  Jumlah      
Sumber: ....................................................

D. Jumlah kendaraan bermotor wajib uji dan realisasi.

Tahun.. (unit) Tahun.. (unit) Tahun.. (unit)
No Jenis Kendaraan
Wajib Uji Realisasi Wajib Uji Realisasi Wajib Uji Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bus Umum            
*. Ukuran besar            
*. Ukuran sedang            
*. Ukuran kecil            
2 Bus Bukan Umum            
*. Ukuran besar
*. Ukuran sedang
25
WAHANA TATA NUGRAHA

Tahun.. (unit) Tahun.. (unit) Tahun.. (unit)

No Jenis Kendaraan
Wajib Uji Realisasi Wajib Uji Realisasi Wajib Uji Realisasi
(1) (2) (3) (4) (5)
*. Ukuran kecil
3 Mobil Penumpang Umum            
4 Taksi            
5 Kendaraan roda 3            
6 Pick up            
7 Truk sedang            
8 Truk berat            
9 Kereta gandengan            
10 Kereta tempelan            
11 Penarik (tractor head)            
 Jumlah            
Sumber: ....................................................

E. Jumlah kendaraan bermotor yang tidak lulus uji

No Jenis Kendaraan Tahun.. (unit) Tahun.. (unit) Tahun.. (unit)

(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bus Umum      
*. Ukuran besar      
*. Ukuran sedang      

26
WAHANA TATA NUGRAHA

No Jenis Kendaraan Tahun.. (unit) Tahun.. (unit) Tahun.. (unit)

(1) (2) (3) (4) (5)
*. Ukuran kecil      
2 Bus Bukan Umum      
*. Ukuran besar
*. Ukuran sedang
*. Ukuran kecil
3 Mobil Penumpang Umum      
4 Taksi      
5 Kendaraan roda 3      
6 Pick up      
7 Truk sedang      
8 Truk berat      
9 Kereta gandengan      
10 Kereta tempelan      
11 Penarik (tractor head)      
Jumlah      
Catatan : *) Data tiga tahun terakhir

F. Jumlah Kendaraan Tidak Bermotor

No Jenis kendaraan Tahun..(unit) Tahun.. (unit) Tahun..(unit)

27
WAHANA TATA NUGRAHA
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Becak      
2 Andong/dokar      
3 lain-lain      
Jumlah
Sumber: ..................................

G. Jumlah Kendaraan Angkutan Penumpang Umum Tidak Dalam Trayek

Tahun..
No Jenis kendaraan Tahun.. (unit) Tahun.. (unit) (unit)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Taksi      
2 Kendaraan sewa      
3 Bus pariwisata      
Angkutan Kawasan
4
Tertentu/Kendaraan roda 3      
5 Lain-lain      
a. becak bermotor
b. ...................................
Jumlah

H. Kemudahan Mendapatkan Angkutan

28
WAHANA TATA NUGRAHA

No/Kode Jenis Kapasitas Jumlah Armada Rata-rata Rit per Jam Operasi
No
Trayek Kendaraan Kendaraan Operasi (unit) hari (jam)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1      
2          
3          
         
N          
Total
Rata-rata
Keterangan:
1. Data harus diisi untuk semua trayek angkutan umum perkotaan
2. Jenis angkutan umum pada kolom (3) terdiri dari Bus Besar (BB), Bus Sedang (BS), Bus Kecil (BK), Mobil Penumpang Umum (MPU), Bemo
(BM).

I. Waktu yang diperlukan untuk pengurusan ijin trayek dan kartu pengawasan
I. 1 Pengurusan ijin trayek
a. Angkutan umum dalam trayek : ............. hari.
b. Angkutan umum tidak dalam trayek : ............. hari.

I. 2 Perpanjangan kartu pengawasan angkutan umum dalam trayek ......... hari

29
WAHANA TATA NUGRAHA
7. LALU LINTAS
A. Ketersediaan Fasilitas Perlengkapan Jalan menurut status di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten
Jumlah rambu lalu lintas yang dibutuhkan, eksisting dan kondisinya.
Perkiraan Jumlah Rambu Eksisting
No Status Rambu Yang
Jumlah Baik Rusak
Dibutuhkan
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional  
2 Jalan Propinsi  
Jalan
3 Kabupaten/Kota  
Jumlah
Sumber: ...................................

B. Panjang jalan yang membutuhkan marka, sudah dilengkapi marka dan kondisinya di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.

Panjang jalan yang sudah

Perkiraan panjang
dilengkapi Marka (meter)
jalan yang
No Status
membutuhkan Marka
Marka Tepi Marka Tengah
(meter)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Jalan Nasional
2 Jalan Propinsi
Jalan
3 Kabupaten/Kota
Jumlah

30
WAHANA TATA NUGRAHA

C. Jumlah APILL, Pelican crossing, dan warning light yang dibutuhkan, terpasang dan kondisinya di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.

C.1 Jumlah Persimpangan yang dilengkapi APILL

Persimpangan yang telah

Jumlah
No Jenis dilengkapi APILL
persimpangan
Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Simpang 4/lebih (*)      
2 Simpang 3  (*)      
Jumlah

C.2 Jumlah Pelican Crossing dan Warning Light

Titik yang telah dilengkapi

No Jenis Jumlah titik Pelican crossing / warning light
Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pelican crossing
Lampu
2
Kuning/Warning Light      
Jumlah

31
WAHANA TATA NUGRAHA

D. Jumlah pagar pengaman yang dibutuhkan, dan terpasang di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.
Panjang jalan yang Pagar pengaman yang
No Status membutuhkan Pagar terpasang (meter)
Pengaman (meter) Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional          
2 Jalan Propinsi          
Jalan
3 Kabupaten/Kota        
Jumlah

E. Jumlah Cermin Tikungan yang dibutuhkan, dan terpasang di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.
Jumlah Lokasi yang Cermin tikungan yang
No Status membutuhkan cermin terpasang (titik)
tikungan Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional          
2 Jalan Propinsi          
Jalan
3 Kabupaten/Kota        
Jumlah

32
WAHANA TATA NUGRAHA

F. Jumlah Pita Penggaduh yang dibutuhkan, dan terpasang di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.

Jumlah Titik yang Pita Penggaduh yang

No Status membutuhkan Pita terpasang (titik)
Penggaduh Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional          
2 Jalan Propinsi          
3 Jalan Kabupaten/Kota        
Jumlah

G. Jumlah panjang jalan yang dilengkapi trotoar, jumlah kebutuhan trotoar & kondisinya di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.

Perkiraan panjang
jalan yang Jalan yang sudah dilengkapi Trotoar (meter)
No Status
membutuhkan
Trotoar (meter) Panjang Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional
2 Jalan Propinsi
3 Jalan Kabupaten/Kota
Jumlah

33
WAHANA TATA NUGRAHA

H. Jumlah PJU yang terpasang & kondisinya di Wilayah Kota / Ibukota Kabupaten.

Jumlah Lokasi yang PJU yang terpasang (titik)

No Status
membutuhkan PJU (titik) Jumlah Baik Rusak
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jalan Nasional          
2 Jalan Propinsi          
3 Jalan Kabupaten/Kota        
Jumlah

I. Kinerja Jaringan Jalan

Kinerja Ruas Jalan pada jam sibuk, pada jalan-jalan utama:
Volume
Ruas Fungsi Kapasitas Kecepatan
No Lalulintas V/C Ratio
Jalan *) Jalan (kend/jam) (km/jam)
(kend/jam)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1        
2        
3

n      
Jumlah
Keterangan :

34
WAHANA TATA NUGRAHA
Jumlah sampel (n) wajib minimal 10 ruas jalan untuk seluruh jenis kota, yang meliputi:
Ruas jalan yang dinilai terdiri dari:
1. Jalan Nasional (maks. 2 ruas)
2. Jalan Propinsi (maks. 2 ruas)
3. Jalan Kab / Kota’

Matriks jumlah sampel ruas jalan yang dinilai berdasarkan ukuran kota
Klasifikasi kota
No Kota Kecil*) Kota Sedang Kota Besar Kota Raya
Kriteria Ruas
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Ruas jalan yang membelah kota dari 1 2 3 3
Utara ke Selatan;
2 Ruas jalan yang membelah kota dari 1 2 3 3
Barat ke Timur;
3 Ruas jalan yang terletak di wilayah 1 2 3 3
KTL / Kawasan Tertib Lalulintas
(selain 1,2);
4 Ruas jalan yang terletak di wilayah 2 3 3 3
CBD (selain 1, 2, 3);
5 Ruas jalan yang terletak di wilayah 3 3 4 4
Non-CBD
Jumlah 8 12 16 16

L. Tingkat Resiko Kecelakaan

Jumlah Korban   Rata-
No Korban Kecelakaan
Tahun.. Tahun.. Tahun.. rata
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Meninggal dunia       
35
WAHANA TATA NUGRAHA
2 Luka berat       
3 Luka ringan      
4 Kerugian Materi (Rp)
5 Jumlah Kejadian Kecelakaan
8. Dampak Lingkungan
Data awal untuk faktor emisi gas buang dari tiap kendaraan
Volume Lalulintas Per Jenis Kendaraan (kendaraan/jam)
Panjang ruas jalan
No Nama Ruas Jalan Fungsi Jalan Sepeda
(km) *) Mobil Penumpang Truk Bus
motor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (10) (11)
1
2
3

N
Keterangan:
Ruas yang disurvey sama dengan ruas pada formulir isian penilaian kinerja jalan.

36