DESA : ……………………

KECAMATAN : ………………….

KEGIATAN : .............................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .............................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.................., .............................. 2021

Kepada :
Yth. BUPATI BOGOR
Melalui
Kepala DPMD Kab. Bogor
Di –
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : ..........................

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Pertanggungjawaban 1 (satu) berkas

Penggunaan Bantuan Keuangan
Infrastruktur Desa Tahun Anggaran
2021

Diterima tanggal ......................................

Penerima CAMAT .............................

........................................ ...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .....................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN KEUANGAN
INFRASTRUKTUR DESA TAHUN ANGGARAN 202__

Pada hari ini _________ Tanggal __________ Bulan __________ Tahun Dua Ribu Dua
Puluh_______, bertempat di Kecamatan ____________ telah dilakukan penelitian dan verifikasi
Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa ___________
Kecamatan __________ Tahun Anggaran 20___, dengan hasil sebagai berikut :

HASIL
NO PERSYARATAN ADA TIDAK KET.
ADA
1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab yang
menyatakan bahwa bantuan keuangan yang
diterima telah digunakan sesuai dengan rencana
penggunaan bantuan keuangan yang diusulkan
2 Berita Acara serah terima hasil pekerjaan dengan
mencantumkan volume.
3 Susunan Tim Pelaksana Kegiatan

4 Jumlah Tenaga Kerja yang terserap (disertai

Kartu Tanda Penduduk)

5 Bukti pembelian bahan material

6 Bukti pembayaran pajak

7 Dokumentasi Kegiatan (Foto Berwarna yang

meliputi Papan Kegiatan, Fisik 0%, 50% dan 100%)

8 Laporan realisasi anggaran per sumber dana

bantuan keuangan infrastruktur desa dari Aplikasi
Siskeudes

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.

Dibuat di :
Pada tanggal :.................202…

Tim Peneliti Laporan Kecamatan _____________

PENANGGUNG JAWAB
CAMAT
1.Ketua : Sekretaris Kecamatan *

2.Anggota : Kepala Seksi Kecamatan *

3.Anggota : Unsur PD terkait *

( ................................... )
4.Anggota : Pendamping Desa * NIP. .....................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .............................
DESA ..........................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

.................., .............................. 2021

Kepada ,
Yth. CAMAT ................................
Di –
Tempat

SURAT PENGANTAR
Nomor : ..........................

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan Pertanggungjawaban 1 (satu) berkas asli Untuk Bupati melalui DPMD

Penggunaan Bantuan Keuangan
Infrastruktur Desa Tahun 2 (dua) berkas fotocopy Arsip DPMD & Kecamatan
Anggaran 2021

Diterima tanggal ......................................

Penerima KEPALA DESA .............................

........................................ ...................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp ................. Kode Pos ........

......................, ...... ................... 2021

Nomor : ................................ Kepada,

Sifat : Penting Yth. BUPATI BOGOR
Lampiran : 1 (satu) berkas Melalui Camat ………………
Hal : Laporan Pertanggungjawaban di-
Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa
Tahun 202.... Tempat

Memenuhi pasal 18 ayat (2) huruf c Peraturan Bupati Bogor Nomor 83 Tahun
2020 tentang Pedoman Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa, bersama ini kami
sampaikan Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa
Tahun Anggaran 202….

Demikian untuk menjadi bahan lebih lanjut.

KEPALA DESA .............................

( ..................................... )

Tembusan :
1. Yth. Inspektur Kabupaten Bogor;
2. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Bogor;
3. Yth. Kepala BPKAD Kabupaten Bogor;
4. Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ……..
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR P
KECAMATAN .......................
DESA .................................
Jln. ........................................................ Telp. ................
Email : ............................., website : ...........................

LAPORAN
PELAKSANAAN KEGIATANPEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR DESA
YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BOGOR
TAHUN ANGGARAN 202….

A. Pendahuluan
...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

B. Maksud dan Tujuan

...............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

C. Susunan Tim Pelaksana Kegiatan

Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua Pelaksana : Kasi/Kaur ...................................
Sekretaris : ....................... (Unsur Lembaga Kemasyarakatan)
Anggota : ....................... (Unsur Lembaga Kemasyarakatan)

D. Realisasi Anggaran
Berisi total biaya riil yang dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan swadaya riil
masyarakat (jumlah dan berupa apa saja, jika ada)

E. Realisasi Kegiatan
Berisi jenis realisasi riil dilapangan, ukuran/volume lengkap : P x L dll.
(untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun lokasi)

F. Waktu Pelaksanaan dan Lokasi Kegiatan

(kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai)

G. Manfaat Kegiatan
Berisi manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana ini.
H. Jumlah Tenaga Kerja yang Terserap
(disertai Kartu Tanda Penduduk)

I. Kendala dan Upaya Pemecahan Masalah

1. Kendala dan Permasalahan
Berisi permasalahan/kendala yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan
Contoh : kendala musim, harga, swadaya dll

2. Upaya Pemecahan Masalah

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh Pelaksana dan Desa untuk menyelesaikan
masalah/kendala yang dihadapi.

J. Penutup

Demikian Laporan Pertanggungjawaban (LPj) kegiatan pembangunan

infrastruktur Desa ............ Kecamatan….. ini dibuat dalam r a n g k a mendukung dan
mendorong pemulihan ekonomi desa yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa kepada Pemerintah
Desa yang bersumber dari APBD Kabupaten Bogor Tahun 202…

Desa ..................., .................... 202…

Mengetahui :
Kepala Desa........... Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
Kec. .......... Kab. Bogor

Cap. Cap.

......................... .........................
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN/KEGIATAN …………………………………..
DESA ………… KECAMATAN ……... KABUPATEN BOGOR

Pada hari ini ................. tanggal ................... bulan .........................tahun 20......, kami yang
bertandatangan dibawah ini :
1. ..................................... (Nama Kepala Desa)
Selaku Kepala Desa ........................ Kecamatan............................... Kabupaten Bogor yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. .................................... (Nama Ketua TPK)

Selaku Ketua TPK Desa ............... Kecamatan ................. Kabupaten Bogor dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama TPK Desa ................. Kecamatan ...................... Kabupaten Bogor
yang beralamat di ....................................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan/kegiatan .................................. Volume
...................... yang berlokasi di ...................... sesuai dengan rencana pelaksanaan
pekerjaan/RAB.

2. PIHAK KESATU telah menerima dengan baik hasil pelaksanaan pekerjaan/kegiatan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

……………………………. …..………………….

Kepala Desa Ketua TPK

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Alamat : Jalan.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN ANGGARAN 202….

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : .....................................

Jabatan : Kepala Desa .................. Kecamatan ...........................

Kabupaten Bogor

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami telah melaksanakan bantuan keuangan dari
Pemerintah Kabupaten Bogor untuk kegiatan ...................... sesuai permohonan pencairan bantuan
keuangan dengan perincian :
a. Jumlah bantuan : Rp. ………………………
b. Jumlah penggunaan : Rp. ………………………
c. Sisa dana : Rp. ………………………

Serta memperhatikan ketentuan sebagai berikut :

1. Bukti-bukti penggunaan bantuan keuangan dimaksud kami simpan dengan baik;

2. Telah mencantumkannya dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

___________, _____ _____________ 202…

KEPALA DESA .............................

Materai
Rp.10.000

( ..................................... )
FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN INFRASTRUKTUR DESA
TAHUN ANGGARAN 2021 ( klik icon excel dibawah)

Microsoft Excel 2003

Worksheet
LAMPIRAN- LAMPIRAN
1. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
2. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
3. Foto Pelaksanaan Kegiatan (asli/berwarna) :
a. 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
b. 50 % Kerja bakti/gotong royong
c. 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
4. Foto yang ditampilkan lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir agar meyakinkan)
5. Fotocopy bukti pembayaran pajak
6. Lampiran berkenaan dengan pelaksanaan/proses pengadaan barang dan jasa di desa
7. Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
a. Foto Kegiatan (rapat, pelaksanaan kegiatan, dll)
b. Foto Kegiatan 0 %, 50 %, kerja bakti/gotong-royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama.

* Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-
undangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :

Contoh Kwitansi :

No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari : ....................................................................................
Uang sebanyak : ( ditulis huruf sesuai besaran dana )
Guna membayar : ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

............, ............................
Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)

Contoh Nota Pembelian :

NOTA PEMBELIAN

Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
....................., ..................
Kepada Yth :
...........................................
...........................................

No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah

Tanda Terima :

Cap.