PERMOHONAN DANA

PROGRAM PEMBANGUAN

REHAB KANTOR DESA

KEGIATAN :

REHAB KANTOR DESA

DESA : KLIWED

KECAMATAN : KERTASEMAYA

KABUPATEN : INDRAMAYU

PROVINSI : JAWA BARAT

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA KLIWED
Alamat : JL.Bay Pass Lama Desa Kliwed – Kertasemaya Kab. Indramayu 45274

Nomor : 141...../DS.2015/VII/2019
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pembanguan Rehab Kantor Desa

Kepada Yth,
Kementrian Desa
Di –
Jakarta

Dengan hormat,

Dengan selalu mengharapkan rahmat dan maghfiroh Allah SWT, bersama ini
kami sampaikan Permohoanan Pembangunan Rehab Kantor Desa, Desa Kliwed
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas mengingat desa kami memerlukan

bantuan dari Program Pembangunan Rehab Kantor Desa dikarnakan terbatasnya biaya
APBD Kabupaten Indramayu maka kami mengajukan usulan bantuan tersebut sebesar
Rp. 100.000.000,-

Melalui surat ini mohon kiranya bapak dapat membantu dalam merealisikan
Program Pembangunan Rehab Kantor Desa tersebut.

Demikian permohonan ini kami ajukan atas perhatian dan bantuan kami ucapkan
terima kasih.

Kliwed, ....................... 2019

Kepala Desa Kliwed

ACHMAD ROSADI SAPUTRA

PERMOHONAN

ALOKASI PENGAJUAN ANGGARAN

SARANA PRASARANA INFRASTUKTUR PEDESAAN
PROGRAM PEMBANGUNAN REHABILITASI KANTOR DESA
DESA KLIWED KECAMATAN KERTASEMAYA KABUPATEN INDRAMAYU

A. LATAR BELAKANG
Dalam hal ini desa merupakan pusat pemerintahan yang betul-betul ujung
tombak dalam pelayanan terhadap masyarakat. Desa Kliwed Kecamatan
Kertasemaya Kabupaten Indramayu merupakan desa yang cukup potensial,
maka dengan ini kami mengajukan bantuan prasarana pembangunan rehabilitasi
kantor desa.
Sementara dalam penataan atau rehabilitasi/pembangunan tersebut, kami
belum tersentuh oleh Pemerintah Kabupaten Indramayu dikarnakan
keterbatasan sumber dana/APBD sehingga kami mengajukan ke tingkat yang
lebih tinggi (Pemerintah Pusat).
Melihat dari kondisi tersebut, maka dengan adanya program pedesaan
untuk membangun infrastuktur dalam hal ini Program Pembangunan Rehabilitasi
Kantor Desa hal ini merupakan motifasi kami untuk Pembangunan Rehabilitasi
Kantor Desa, sehingga dapat bermanfaat bagi pelayanan prima kepada
masyarakat, supaya pengembangan sumber daya menjadi produktif sehingga
harapan berdampak peningkatan kualitas dan kesejahteraan terhadap aparatur
Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu khusunya.
Dari berbagai permasalahan dalam menunjang Program Pembangunan
banyak terkonsentrasi di desa baik kebutuhan tenga kerja karena masih bersifat
gotong royaong sehingga bisa merubah system kerja aparatur desa yang makin
produktif.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Memperbaiki sarana infrastuktur Rehabilitasi Kantor Desa adalah untuk
memenuhi tercapainya kebutuhan masyarakat di Desa Kliwed Kecamatan
Kertasemaya Kebupaten Indramayu bertujuan untuk :
a. Lancarnya pelayanan prima terhadap masyarakat yang optimal;
b. Terwujudnya lingkungan yang aman, sehat, bersih, dan indah.
c. Menumbuhkembangkan kesadaran tentang arti kebersamaan sebagai
implementasi masyarakat;
d. Meningkatakan kesadaran dan kebanggan dalam prestasi pembangunan
serta kemasyarakatan.
C. RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
a. Nama Kegiatan
Program Pembangunan Rehabilitasi Kantor Desa
b. Lokasi Kegiatan
Lokasi Desa Kliwed Kec, Kertasemaya Kab. Indramayu Jawa Barat 45274
c. Waktu Pelaksanaan
Direncanakan pelaksanaan administrasi dan Verifikasi pada Triwulan ke II
dan pelaksanaan kegiatan pada awal Triwulan ke III pada tahun 2019. dan
berakhir di Triwulan IV untuk Laporan Pertanggunjawaban Secara
Administrasi Lengkap (LPJ).
d. Biaya dan Pelaksanaan Kegiatan
Rehabilitasi Kantor Desa Anggaran Rp. 100.000.000,-
e. Sumber Dana/Pembiayaan
Sumber Dana/Biaya Berasal dari :
a. Bantuan Pemerintah Pusat APBN/APBN-P.
b. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Terlampir

D. PENUTUP
Proposal ini disusun sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan
Bantuan Program Pembangunan Rehabilitasi Kantor Desa sebagai bagian dalam
rencana kegiatan/program pemerintah Republik Indonesia.
Demikian proposal ini kami buat untuk disampaikan selanjutnya akan
dijadikan acuan dalam penggunaan dan pertanggungjawaban, semoga apa yang
menjadi harapan Desa Kliwed Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu
dapat menjadi kenyataan/terwujud.

Kliwed, ......……………… 2019

Kepala Desa Kliwed

ACHMAD ROSADI SAPUTRA

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Programm Kegiatan : Pembangunan Infrastuktur Perdesaan

Jenis Kegiatan : Rehabilitasi Kantor Desa
Lokasi Kegiatan : Desa Kliwed

Harga Satuan Jumlah Biaya

No. Uraian Pekerjaan Volume Satuan (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6
I. PEKERJAAN PERSIPAN
1. Dokumentasi dan LPJ 1 Ls
2. Mobilitasi dan Demobilisasi 1 Ls

SUB TOTAL A : PEKERJAAN PERSIAPAN

II. PEKERJAAN POKOK KONTRUKSI

1. Pekerjaan Pembongkaran 1 Ls
2. Pekerjaan Pasangan 1 Ls
3. Pekerjaan Beton 1 Ls
4. Pekerjaan Kayu 1 Ls

SUB TOTAL B : PEKERJAAN KONTRUKSI

III. PEKERJAAN TAMBAHAN

1. Urugan Tanah Dipadatkan 1 Ls

SUB TOTAL C : PEKERJAAN TAMBAHAN

Jumlah A + B + C
DIBULATKAN

TERBILANG : DUA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH

Kliwed, ......................... 2019

KEPALA DESA KLIWED

ACHMAD ROSADI SAPUTRA

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA KLIWED
Alamat : JL.Bay Pass Lama Desa Kliwed – Kertasemaya Kab. Indramayu 45274

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing :

Nama Lengkap : ACHMAD ROSADI SAPUTRA

Pekerjaan/Jabatan : Kepala Desa Kliwed
Alamat Kantor : Blok Desa Rt. 013 Rw. 002 Desa Kliwed Kec. Kertasemaya Kab.
Indramayu
Alamat Rumah : Blok Desa Rt. 013 Rw. 002 Desa Kliwed Kec. Kertasemaya Kab.
Indramayu

Desa kami yang mengusulkan Program Pembangunan Rehabilitasi Kentor Desa

dari dana Kementrian Desa Republik Indonesia, dan tidak sedang menerima dana
bantuan untuk pembangunan/rehabilitasi dari sumber dana lain. Selama ini desa Kliwed
kecamatan Kertasemaya kabupaten Indramayu belum pernah dilakukan pembangunan
rehab kantor desa.
Kondisi fisik sarana dan prasarana desa kami belum memenuhi kondisi meinimal untuk
kesejahteraan masyarakat.
Kami bersedia memenuhi seluruh ketentuan yang berlaku sebagaimana yang
tercantum dalam petunjuk teknis pelaksanaan program tersebut.
Bersedia untuk membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) selama
kegitan/pelaksanaan pekerjaan sampai selesai pekerjaan dibuktikan dengan data
administrasi yang lengkap.
Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami buat tidak benar,
kami sanggup menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tangga
jawab serta tanpa tekanan dari manapun, untuk digunakan sebagai salah satu
Persyaratan Pengajuan Dana Bantuan Langsung (BDL) Program Pembangunan
Rehabilitasi Kantor Desa..

Kliwed, .....………………… 2019

Kepala Desa Kliwed

ACHMAD ROSADI SAPUTRA

 LAMPIRAN V :

FORMAT LAPORAN

PROFIL DESA DAN

KELURAHAN

TINGKAT DESA DAN KELURAHAN

DESA/KELURAHAN : KLIWED
KECAMATAN : KERTASEMAYA
KABUPATEN/KOTA : INDRAMAYU
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

DINAS PEMBERDAYAAN
DAN MASYARAKAT DESA
PROVISI JAWA BARAT
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KERTASEMAYA
DESA KLIWED
Alamat : JL.Bay Pass Lama Desa Kliwed – Kertasemaya Kab. Indramayu 45274

Kliwed, .........................2019
Nomor : 141...../DS.2015/VII/2019
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Bantuan
Pembanguanan Kantor Desa

Kepada Yth,
Bapak Kepala Kementrian Desa
Di –
Tempat

Dengan hormat,

Sebagai untuk diketahui bahwa Pemerintah Desa Kliwed Kecamatan

Kertasemaya Kabupaten Indramayu adalah salah satu Desa yang sangat memerlukan
sarana untuk pelayanan kepada masyarakat. Maka dalam hal ini kami mengajukan
permohonan pembanguan Kantor Kepala Desa.

Dengan ini kami mengajukan permohonan pembangunan Kantor Desa Kepada

Bapak, untuk memprioritaskan permohonan sarana Kantor Desa, untuk telah epektip
dan epesien pelayanan kepada masyarakat.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Ketua BPD Kepala Desa Kliwed

SUKARMA ACHMAD ROSADI SAPUTRA

Mengetahui ;
Camat Kertasemaya

ADE SUKMA WIBOWO, S.IP, M. Si