PROPOSAL

KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PERDESAAN

(KONSTRUKSI PERPIPAAN / SUMUR DALAM / SUMUR DANGKAL)

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. PROFIL DESA
3. SURAT-SURAT PERNYATAAN
4. FORMULIR PROPOSAL
5. FC. SK. BUMDES YANG SUDAH TERDAFTAR DI KEMNHUMKAM RI
6. SK. PENGELOLA AIR BERSIH DESA
7. PETA DESA DAN PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN
8. FOTO DOKUMENTASI KONDISI SUMBER MATA AIR

DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN DAN PERTANAHAN
KABUPATEN BANDUNG

Alamat Jalan Raya Soreang KM. 17 Soreang

Nomor telepon 022 5893660

 PROPOSAL DESA/KELURAHAN DAN
SURAT PENGAJUAN PROPOSAL DESA/KELURAHAN

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada
Sifat : Yth Bapak Bupati Bandung
Lampiran : . Cq. Kepala Dinas Perumahan
Hal : Pengajuan Proposal Rakyat, Kawasan Permukiman dan
Pertanahan Kabupaten Bandung
di
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh Tim
penyusun proposal desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem
Penyediaan Air Bersih Perdesaan yang diusulkan adalah (beri tanda X pada
salah satu kotak yang sesuai dengan usulan) :

□ Pembangunan Baru
□ Pengembangan
□ Optimalisasi
untuk sebanyak _________ KK atau ______ Jiwa di DUSUN/RW/RT
______________________________________________________________
______________________________________________________________.
Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp.
____________________ (Formulir proposal terlampir).

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi
Sdr……......................sebagai wakil Tim Penyusun Proposal
Desa/kelurahan…...............…melalui telp no…..................……

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………………..

(nama lengkap dan Stempel)

 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa……..:

1. …………………………(nama)
2. …………………………(nama)
3. …………………………(nama)
4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat

Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:
1) Menjamin ketersediaan sumber mata air dengan debit yang cukup
2) Menyediakan lahan untuk bangunan-bangunan pelengkap
3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan
iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan
recovery.
4) Bersedia menerapkan sistem water meter
5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….(Nama desa/kelurahan), …………………………….(tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal :

1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
2. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
3. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
4. dst

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah………………..

(.....................…………..…..)
 SURAT PERNYATAAN
PEMILIK LAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ...............................................................
Alamat : ................................................................ RT. ............... RW. ...............
Desa : ....................................... Kecamatan : .......................................
Kabupaten Bandung

Dengan ini menyatakan dengan susungguhnya bahwa :

1. Saya menyadari sepenuhnya dan tidak keberatan tanah/lahan milik saya seluas
…......... m' x ….........m' = ….........m2 dari tanah yang saya miliki seluas …......... m2 dan
tidak akan menuntut ganti rugi, untuk dipergunakan sebagai :
Pembangunan penangkap mata air (Broncaptering)
Bak Penampung Air (Reservoir)
Jalur Pipa
Lainnya

2. Saya setuju untuk menggunakan/memanfaatkan tanah tersebut dengan alasan :

- Hasil atau manfaat pekerjaan tersebut digunakan untuk kepentingan Masyarakat
- Untuk mendapatkan pelayanan air bersih
- Tidak ada bangunan, tumbuh-tumbuhan dan usaha saya yang berharga, yang
terpotong karena penggunaan tanah ini.
- Tidak ada yang sedang menyewa tanah atau mempunyai kesepakatan bagi hasil
diatas tanah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada unsur
pemaksaan.

..................., ..........................2016
Yang membuat pernyataan

( ............................................)

Mengetahui ;

Kepala Desa ......................... Anggota Keluarga/Ahli Waris

( ...............................................) ( ...............................................)
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini:

KK Jiwa
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air bersih layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM:
(beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
□ Mata Air □ Waduk □ Air tanah dangkal
□ Danau □ Embung □ Tapping PDAM
□ Sungai □ Air tanah dalam □ Lain-lain (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
YA TIDAK
c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
YA TIDAK

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air bersih yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
PEMBANGUNAN BARU Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada
desa yang sama sekali belum memiliki SPAM

PENGEMBANGAN Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada

desa/kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat
keberfungsian yang baik

OPTIMALISASI Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak

berfungsi/berfungsi sebagian

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,
jawaban dapat lebih dari satu)
RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi

sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/ Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi

Musyawarah Antar Desa (MAD) sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR BERSIH DESA/KELURAHAN

1. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel
yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah
pelayanan)
a. Rencana daerah pelayanan SPAM

DUSUN/RW/RT Dusun : _________________________________________

RW : _________________________________________
RT : _________________________________________

Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________

Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________

b. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)
Bukan jaringan perpipaan
Jaringan perpipaan
(non perpipaan)

c. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan

pompa pompa

Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM

dengan pompa

Sumur gali dengan/tanpa Lainnya, sebutkan

pompa ___________________

d. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan :

KK Jiwa

e. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan):

Liter/detik

f. Perkiraan biaya pembangunan SPAM:

Rp.
PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan
Foto Kondisi Sumber Mata Air yang diusulkan
2. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel
saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini )
a. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu
pilihan jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung
mengisi kotak pengesahan

b. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

c. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Bukan jaringan perpipaan
Jaringan perpipaan
(non perpipaan)

d. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem Pengolahan air permukaan dengan

pompa pompa

Sumur bor dalam/dangkal Tapping PDAM

dengan pompa

Sumur gali dengan/tanpa Lainnya, sebutkan

pompa ___________________

e. Kapasitas SPAM terpasang:

Liter/detik

f. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:

Tahun.
Rp.

g. Lama operasionalisasi SPAM:

Bulan

h. Lokasi pelayanan SPAM saat ini

DUSUN/RW/RT Dusun : _________________________________________

RW : _________________________________________
RT : _________________________________________

Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________

Dusun : _________________________________________
RW : _________________________________________
RT : _________________________________________
 i. Pengguna SPAM saat ini :
KK Jiwa

j. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa
pengguna SR
Jumlah SR: KK Jiwa

k. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban)
Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya

l. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

TANGGAL KADES/LURAH Tim Penyusun Proposal

PENGESAHAN Ketua

Nama : ...........................……
......../......../.......... (.....................…………..…..) Tanda Tangan : .....................………..
Nomor Telp :..………...……………
PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini
Foto kondisi sistem jaringan air bersih saat ini
 DAFTAR CALON PENERIMA MANFAAT
KEGIATAN PENYEDIAAN AIR BERSIH PERDESAAN

No Nama Alamat Jumlah KK Jumlah Jiwa